Kalp yetmezliği, istirahat veya günlük etkinliklerin gerektirdigi egzersiz sırasında, dokuların oksijen ve metabolik gereksiniminin kalp tarafından karçılanamamasıdır.

Kalbin çalıçma bozukluguna (sistolik ve diyastolik disfonksiyon) veya dokuların artan gereksinimine (hipertiroidi, anemi) baglı olabilir.

Etyoloji

İskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon, kalp kapak hastalıkları, kardiyomiyopatiler en sık nedenlerdir.

Tanı

Semptom ve bulgular
Başlıcaları nefes darlıgı, halsizlik, egzersiz intoleransı  ve  ödem’dir.

Nefes darlıgı, egzersiz veya istirahatte olabilir. Kalp yetmezliginde nefes darlıgının temel nedeni akciger konjesyonudur.

Konjesyon derecesine göre egzersiz dispnesi, ortopne ya da paroksismal noktürnal dispne gelişebilir. Konjesyonun sistemik venlere yansımasıyla periferik ödem oluşur.

Halsizlik ve egzersiz intoleransı, kalbin pompalama gücünün azalması sonucu gelişen debi düşüklügüne baglıdır.

Bu semptomlardan herhangi birine baglı olarak, fonksiyonel kapasite degişik derecelerde kısıtlanabilir.

Fonksiyonel kapasitenin durumu, tedavi yaklaşımını belirlemede büyük önem taşır.

Fizik muayene

Kalp hızı genellikle yüksektir. Pulsus alternans saptanabilir.
Kalp tepe atımının aşagı ve sola dogru yer degiştirmesi kalp büyüklügünü göstermede basit ve degerli bir bulgudur.

Kalp yetmezligi nedenine baglı olarak sistolik veya diyastolik üfürüm ve ek sesler duyulabilir.

Akcigerde krepitan raller Kostodiafragmatik sinüs kapalılıgı
Solunum seslerinde lokal azalma (plevral sıvıya baglı olarak)

Boyunda venöz dolgunluk
Hepatomegali ve Asit

Pretibial ödem

Laboratuvar ve EKG

Nedeni aydınlatmada yararlı olabilir. Kalp yetmezligi olan hastaların çogunda EKG’de morfolojik, iskemik veya ritme ait bozukluk vardır. Bu nedenle, EKG’nin normal olması durumunda kalp yetmezligi tanısı gözden geçirilmelidir.

Telekardiyografi

Kalp büyüklügü ve pulmoner konjesyonun degerlendirilmesinde önemlidir.

Anemi kalp yetmezligi nedeni olabilecegi gibi, başka bir nedenle geliçen kalp yetmezliginde klinik durumu bozan önemli bir faktör de olabilir. Kalp yetmezligi olan bir hastada hemoglobinin 10 gr/dl’nin altında olmaması istenir.

Kalp yetmezliginde, azalan böbrek fonksiyonu ve/veya ilaçlar nedeniyle böbrek fonksiyon testleri bozulabildiginden izlemde üre ve kreatinin degerleri ölçülmelidir.

Diüretik kullanımıyla dengesizlikleri geliçebileceginden elektrolitler (Na, K), sistemik konjesyonun degerlendirilmesi açısından karaciger fonksiyon testleri de izlenmelidir.

Tiroid fonksiyon testleri

Hipertiroidi ve hipotiroidi kalp yetmezligi nedeni olabilecegi gibi başka bir nedenle gelişen kalp yetmezliginde klinik durumu bozan önemli bir faktör de olabilir.

Bu tetkiklerin bir üst basamakta yapılması önerilir.

Tedavi

Kalp yetmezliginin önlenmesi
Amaç miyokard hasarı oluşturabilecek herhangi bir durumda hasarın genişlemesinin önlenmesi, örnegin koroner arter hastalıgında yeni enfarktüslerin önlenmesi için risk faktörlerinin azaltılmasıdır.

İlaçsız tedavi

•    Yaşam tarzında degişiklikler yapılmalıdır.
•    Tuz kısıtlanmalıdır. Yapay tuzlar, zengin K içerigi nedeniyle kalp yetmezligi olan hastalarda sakıncalıdır.
•    Alkol alımı kesilmelidir.
•    Sigara bırakılmalıdır.
•    Yaygın inanışın aksine, hastalar ilaç tedavisi ile stabil hale geldikten sonra egzersize (yürüyüş gibi) teşvik edilmelidir. Bu egzersizler hastanın yaşam kalitesini artırır.
•    Obezler kilo vermelidir.
•    İleri derecede kalp yetmezligi olanlar dışında sıvı alımı kısıtlanmamalıdır.

İlaç tedavisi

Fonksiyonel kapasite tedavide durumu belirleyici rol oynar. Yetmezlik tedavisinde kullanılan ilaçların bir kısmı yaşam kalitesini, bir kısmı yaçam süresini artırır.

ADE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda ARB verilir.

Digoksin atrial fibrilasyon varlıgında tüm sınıflarda kullanılır. Ayrıca ADE inhibitörü ve diüretik  tedavisine ragmen semptomu olan 2-4. sınıf hastalarda kullanılması önerilir.

Anjiyotensin Dönüçtürücü (Converting) Enzim Inhibitörleri  (ADE)

Yaşam süresini uzattıgı gösterilmiş olan ADE inhibitörleri, fonksiyonel kapasiteye bakılmaksızın tüm hastalarda başlanmalıdır. ADE inhibitörleri tolere edilemediginde anjiotensin II reseptör blokörleri (ARB) önerilmelidir.

Diüretikler

Asemptomatik (1. sınıf) hastalarda önerilmez. Su ve tuz tutulum bulguları olan (2-4. sınıf) hastalarda kullanılmalıdır. Konjesyon şiddeti arttıkça, tiazid diüretiklerinden daha etkili olan furosemid tercih edilmelidir. Diüretik alanlar elektrolit bozuklugu açısından izlenmelidir.

Beta adrenoseptör blokörleri

Günümüzde, fonksiyonel kapasitesi 2-4. sınıf olan hastalarda kullanımı önerilen beta blokörler, akut dönemde kalp yetmezliginde kötüleşmeye yol açabilecegi için, hastaların yatırılarak izlenebildigi merkezlerde başlanmalıdır. Beta blokörler akut kalp yetmezliginde kontrendikedir.

Kalp glikozidleri

Kalp yetmezliginde ilk seçilecek ilaçlar degildir. Bu ilaçların güvenlik aralıgı dardır. Yaşlılarda, böbrek ve tiroid fonksiyon ve elektrolit bozuklugu olanlarda toksik etki çok çabuk gelişebilir.

Bu ilaçlar atrial fibrilasyonun eşlik ettigi vakalarda, sinüs ritmindeki hastalarda ise ileri kalp yetmezliginde kullanılmalıdır. Ayrıca ADE inhibitörü ve diüretik tedavisine ragmen kalp yetmezligi semptomları süren 2-4. sınıf hastalarda kullanımları önerilir. Agızdan kullanılan tek pozitif inotropik ilaç digoksindir.

Spironolakton

Aldosteron reseptör antagonistidir. K  tutucu bir diüretik olmakla birlikte kalp yetmezliginde kullanım nedeni diüretik etkisine baglı degildir. ADE inhibitörü ve diüretik kullanılmasına ragmen fonksiyonel durumu 3-4. sınıf olan hastalarda 25 mg/gün kullanımın yaçam süresini uzatmaktadır. 1-2. sınıfta kullanım önerilmez.

Antitrombotik-antikoagülan tedavi

Iskemik kaynaklı olan konjestif kalp yetmezlikli (KKY) hastalarda kontrendikasyon yoksa 100- 300 mg aspirin önerilir. Atriyal fibrilasyonlu KKY’li hastalara aspirin başlanmalı ve antikoagülan tedavi (varfarin) açısından degerlendirilmek üzere sevk edilmelidir.

Antilipidemik tedavi

Iskemik kaynaklı KKY’li hastalara lipid düzeylerine göre antilipidemik tedavi önerilmelidir.

Izlem ve Sevk

•    Kontrol aralıkları klinik duruma göre ayarlanır. Klinik durum stabilse 3-6 ay aralarla kontrol yeterlidir. Semptomlarda artma oldugunda hasta en kısa sürede hekimine başvurmalıdır.

•    Her kontrolde fonksiyonel kapasite sorgulanmalıdır. Fonksiyonel kapasitesi bir önceki degerlendirmeye göre kötüleşenlerde neden araştırılmalıdır (Dekompansasyon tablosu).

•    Diüretik veya ADE inhibitörü dozu semptomlara göre yeniden ayarlanan hastalar, üre ve K düzeyleri degişebilecegi için, 1 hafta sonra ve stabil düzey saglandıysa 3-6 ay aralarla izlenmelidir.

•    Araya giren enfeksiyonlar yetmezligi dekompanse edebileceginden her yıl grip açısı yapılmalıdır.

•    Kalp yetmezligi olan hastalarda fonsiyonel kapasiteye göre tedavi düzenlendikten sonra nedeni aydınlatmak ve olası tedavileri degerlendirmek amacıyla hasta sevk edilmelidir.

•    Bazen hastalarda su-tuz tutulumunun ilk bulgusu kısa süre içinde kilo almaktır. Bu nedenle, hastalar her gün tartılma konusunda uyarılmalıdır. Kısa sürede kilo artışı belirlenen hastalarda diüretik dozunu geçici olarak artırmak çogu zaman yararlıdır.

•    Fonksiyonel kapasitenin kötüleşme nedeni bulunamazsa ileri sevk saglanmalıdır.

Kalp yetmezliginde kötüleşmeye neden olan faktörler

•    Önerilen tedaviye uyulmaması
•    Kalp yetmezligini kötüleştirebilecek ilaçların başlanması
•    Alkol kullanımı
•    Böbrek fonksiyonlarının bozulması
•    Enfeksiyonlar
•    Pulmoner embolizm
•    Tiroid fonksiyonlarında bozulma
•    Anemi
•    Atriyal fibrilasyon
•    Diger supraventriküler veya ventriküler aritmiler
•    Bradikardi
•    Mitral veya triküspit yetmezligin artması
•    Miyokard iskemisi veya infarktüsü

*    Ilaçların ciddi yan etkileri sorgulanmalıdır. Özellikle digoksin entoksikasyonu düşünüldügünde (bulantı-kusma bazen tek semptom olabilir) digoksin kesilip hasta sevk edilmelidir.

*    Tedavide karşılaçabilecek en önemli komplikasyonlardan biri akut akciger ödemidir.