DOĞUM

Doğum genellikle normal, fazla güçlüğü olmayan fizyolojik bir olaydır. An­cak her anında beklenmedik tehlikelerin ortaya çıkabileceği de unutulma­malıdır. Doğum öncesi dönemde, tüm bulguları normal olan gebeler, ebe tarafından, evde gerekli steril koşullara uyularak doğurtulabiiirler.

Özellikle kırsal alanlarda doğuma yardım için diplomasız ebe ninelerin ya da komşu kadınların çağırılması, anne ve bebek için en büyük tehlikedir. Buna bağlı olarak, pek çok anne ve bebek ölümü ya da sakatlıklar olur. İyi bir ebenin başta gelen görevlerinden biri; izlediği gebenin doğumuna da kendisinin çağırılmasını sağlamaktır. Bunun için ebe, tüm doğum öncesi dönemde izlediği gebe ile arasında iyi bir bağ sağlayıp, yeterli güven duy­gusu vermelidir.

EBENİN DOĞUM ÖNCESİ DÖNEMDE EVDE YAPTIRMASI GEREKEN HAZIRLIKLAR

Anne İçin:

• En az 3 çarşaf,
• Ara bezleri, gecelik, iç çamaşırları, havlu,
• Pamuk,
• Temiz tülbentler,
• Zefirol (doğum sonu perine bakımı için),
• Doğumun hangi odada ve ne şekilde yapılacağının saptanması.

(Bu oda az eşyalı ve aydınlık olmalıdır.)

Bebek İçin:

• İç zıbın (yumuşak kumaştan), en az 3 adet,
• Dış zıbın (pazenden) en az 3 adet,
• Pijama, en az 2 adet,
• Ara bezi, en az 12 adet,
• Muşamba, 2 adet,
• Patik, 2 çift,
• Hırka, yelek, tülbent,
• Temiz bir leğen,
• Sabun, havlu, bebeği silecek bezler,
• Bebeğin yatacağı yer.
• Tüm bunların hazırlanmasında ebe aileye yol gösterir, yardımcı olur,
• Hazırlanacak giyeceklerin yeni olması zorunlu değildir. Ama temiz olması önemlidir,
• Hazırlanan eşyalar ayrı bir yerde, bohça içinde hazır bulundurulur.

Ebe Gebeye Şu Durumlarda Kendisini Çağırması, ya da Başvurması Gerektiğini Doğum öncesi İzlemelerinde öğretmelidir:

• Vajen yoluyla hafif kanla karışık koyu bir akıntı gelirse (nişane),
• Ağrısı başlasın ya da başlamasın, suları geldiğinde,
• Vajinal kanaması olursa,
• Bebek hareketlerini hissetmezse,
• Doğum ağrıları düzenli aralıklarla gelmeğe başlarsa,
• Beklenen doğum tarihi 5 günü aşmışsa.

Ebenin Doğum için Sağlık Evi ya da Sağlık Ocağında Yapması Gereken Hazırlıklar:

Ebe, her zaman, acil çağrılar için, doğum çantasındaki araç ve gereçlerini eksiksiz ve steril bulundurmalıdır.

Doğum Çantasında Bulundurulması Zorunlu Olan Araç ve Gereçler:

• Tansiyon aleti, steteskop,
• Föteskop (ÇKS dinlemek için),
• Derece,
• Hemoglobin ve idrar muayenesi için gerekli araç, gereçler (sahli, tüp, solüsyonlar),
• İspirto ocağı,
• Lavman cihazı,
• Enjektör, iğneleri ve kesecek,
• Enjektör kaynatıcı ve penset,
• Nelaton sondalar (anne ve bebek için),
• İki böbrek küvet,
• Pamuk,
• Eldiven (en az iki çift),
• Steril gazlı bez, (bebeğin ağzını temizleme ve göbeği kapatmak için)
• 2 maske,
• 3 koher pensi, bir makas,
• Göbek bağlamak için iplik,
• Muşamba önlük, muşamba,
• Havlu, sabun, el fırçası,
• Saçını kapatması için tülbent ya da bone,
• Tentürdiot (bebek için), alkol,
• Zefirol (veya Zefiran) solüsyonu (aletleri steril etmek için),
• 4 Meterjin amp., 4 Simpitan amp. (5 ünitelik) serum fizyolojik amp.
• K vit. amp. (bebek için),
• Mezür, el kantarı, çengelli iğne,
• Arjirol,
• El feneri.
• Doğuma çağırılan ebe doğum çantasını, gerekli tüm araç ve gereçlerin tam ve temiz olduğundan emin olmak için bir kez daha kontrol eder, o gebeye ait izleme kartını alarak doğum yaptıracağı eve gider,
• Gece çağırıldığında, kendi emniyeti açısından mümkünse bekçi ya da köyden tanıdık birini yanına alması uygun olur.

Ebenin Doğum İçin Gittiği Evde Yapması Gerekenler:

Gebe İle İlgili Yapması Gerekenler:

• Ebe, gebenin genel durumuna bakar. Kan basıncını ölçüp, ödem kontrolü yapar,
• Gebeye gerekli soruları sorup, karın muayenesi ile bebeğin gelen kısmı, pelvise göre durumu, kontrakslyonların arası, süresi ve şiddeti hakkın­da fikir edinir. ÇKS yi dinler. Gerçek doğum eyleminin başlayıp başla­madığına karar verir,
• Doğum eylemi başlamışsa steril eldivenle vajinal tuşe yaparak serviksin açıklığı, silinmesi, gelen kısmın yüksekliği, poşun mevcut olup olma­dığına karar verir,
• Doğum ağrılarının daha düzenli gelmesi ve doğumun daha kolay olması için gebeye hemen lavman yapar,
• Gebeye idrarını yapmasını söyler, gerekiyorsa idrarda protein bakar,
• Son bir ay içinde Hb kontrolü yapmamışsa Hb kontrolü yapar,
• Bundan sonra ebe evde doğum yerini hazırlar ve kendine yardım edecek uygun birini seçer,
• Ebenin tüm doğum eylemi süresince gebeyi ve çocuğu yakından izleye­rek, anneye gerekli psikolojik desteği vermesi son derece önemlidir.
• Doğum eyleminde anne hiç bir şekilde yalnız bırakılmaz.

Doğum İçin Yapması Gerekenler:

• Gebenin doğumu yapacağı yer hazırlanır,
• Bebeğin yeri ve çamaşırları hazırlanır,
• Gereken aletler kaynatılarak yeniden steril edilir,
• Bir küvet içinde % 0,5 lik Zefiranlı solüsyon hazırlanır (1000 cc. temiz su içine 5 cc Zefiran “veya Zehrol” konur),
• Eldivenleri steril olmaları için, bu solüsyona koyar (en az 15 dakika),
• Önlüğünü giyip, saçlarını toplar, maskesini takar,
• Tüm araç ve gereçleri kolayca ulaşabileceği bir yerde hazır eder, örne­ğin, doğum sonu yapacağı uterusu kasan Meterjin, enjektöre çekilmiş olarak, hazır bulundurulur,
• Ellerini fırçalayarak sabunlar,
• Eldivenlerini giyer.

Ebe artık doğuma hazırdır.

NORMAL DOĞUM EYLEMİ

Normal doğum, doğal güçlerin yardımı ile, belli bir sürede, başla gelen canlı bir bebeğin ve eşinin anne ve bebekte bir yaralanma olmadan, uterustan vajinal yolla doğmasıdır.

Normal doğum eyleminin şu özellikleri vardır:

• Miadında (term’de) 40 haftalık tek fetüs vardır,
• Uterus kontraksiyonları başlangıçtan eylemin sonuna dek düzenlidir,
• Amnios kesesi ağrılar başlamadan, ya da doğumun 12 saat öncesine kadar, erken açılmamıştır,
• Bebek herhangi bir alet yardımı olmaksızın sağlıklı doğar,
• Plasenta, bebeğin doğmasından sonra 30 dakika içinde tam olarak çıkar,
• Tüm olay 24 saat içinde biter,
• Eylemin hiçbir döneminde aşırı kan kaybı yoktur,
• Annenin kan basıncı, ateş ve nabzı normaldir.

Doğum eyleminin 3 devresi vardır:

Birinci Devre:

• Gerçek doğum kontraksiyonlarının başlangıcından serviksin tam açıl­masına dek geçen süredir.

İkinci Devre :

• Serviksin tam açılmasından bebeğin doğmasına dek geçen süredir. Üçüncü Devre:
• Bebeğin doğumundan, plasenta ve zarların atılmasına dek geçen sü­redir.

Doğum eyleminde, devrelerin süresi annenin primipar ya da mültipar olma­sına göre değişir.

Annenin primipar ya da mültipar oluşuna göre doğum eyleminin süresi şöyledir:

1. Devre II. Devre                     III. Devre               Toplam

Anne primipar ise        10-12 saat        1-1,5 saat       30 dakika      12-14 saat

Anne mültipar ise        6-8 saat           30 dakika        30 dakika        7-9 saat

DOĞUM EYLEMİNİN DEVRELERİNE GÖRE EBENİN YAPMASI GEREKENLER

Birinci Devrede Yapılması Gerekenler:

• Ebe boşaltıcı lavman yapar,
• Mesanenin boşalması sağlanır, tüm eylem süresince bu anneye tekrar­latılır,
• Kan basıncı, nabız, ateş bakılır,
• ÇKS düzenli aralıklarla yarım saatte bir kez dinlenir,
• Kontraksiyonların arası, süresi ve şiddeti düzenli olarak izlenir,
• Serviksin açıklığını, silinmesini gelen kısmın yüksekliğini, su kesesini kontrol için vajinal tuşe yapılır. Infeksiyon tehlikesine karşı vajinal tuşe sık yapılmamalı ve steril eldiven kullanılmalıdır,
• Bu devrede anne asla ıkındırılmaz,
• Yeterli enerji sağlamak için şekerli, sulu besinler verilebilir (sezaryen olasılığı varsa verilmemelidir.).
• Servikal açıklık 4-5 cm. olduktan sonra gebe ayakta gezdirilmemelidir,gelen kısım oturmamışsa kordon sarkabilir,
• Su kesesi, serviks 6-7 cm. açıldıktan sonra gelen kısmın oturma dere­cesine dikkat edilerek ebe tarafından açılabilir.

İkinci Devrede Yapılması Gerekenler:

• Ebe sajital sütür, büyük ve küçük fontanellerin yerini saptar.

Küçük ve büyük fontanellerin yeri şu şekilde saptanır:

• Bebek başının her iki paryetal kemiğinin ortada birleştiği sütüre sajital sütür denir,
• Tuşe ile sajital sütür bulunur (bu sütür su kesesinin açık olduğu durumda daha iyi hissedilir). Sajital sütür parmakla takip edilir. Sütürün “Y” biçiminde ikiye ayrıldığı nokta küçük fontaneldir.

Burası oksiput ve paryetal kemiklerin birleştiği yerdir.

Bu noktada elle belirgin bir açıklık hissedilmez. Biribirine birleşen 3 sütür ele gelir.

— Sajital sütür elle küçük fontanelin aksi yönünde parmakla izlendiğinde paryetal ve frontal (alın) kemiklerin birleşme noktası olan büyük fonta- nel bulunur. Büyük fontanel parmakla, baklava biçiminde küçük bir açıklık olarak hissedilir. Bu açıklıkta 4 sütür birleşmiştir. Bu bulgu büyük fontaneli, küçük fontanelden ayırmada çok önemlidir,

• Normal baş gelişinde baş pelvis çıkımına geldiğinde sajital sütür ön arka çapta, küçük fontanel önde pubisin altında, büyük fontanel ise arkada rektuma yakın ve perine tarafındadır,
• Serviks tam açıldıktan sonra (açıklık 10 cm.) gelen kısım rektuma baskı yaptığından ıkınmalar başlar. Bu dönemde gebe kontraksiyonlarla bir­likte ıkındırılabilir,
• Amnios kesesi ikinci devreye dek açılmamışsa mutlaka açılır,
• Gebe bu devrede hiçbir şekilde ayağa kaldırılmaz,
• Kontraksiyonlar arasında anneye rahat nefes alması önerilir,
• ÇKS daha sık dinlenir ve sayılır. Fetüsün sıkıntıda olup olmadığı çok dikkatle değerlendirilir,
• Bu devrede mekonyum gelmesi, ÇKS’nin dakikada 120’nin altına, 160’ın üstüne çıkması bebeğin sıkıntıda olduğunu gösterir,
• Ağrı zaafı ya da tetanik kontraksiyon olup olmadığına dikkat edilir,
• Doğum sırasında mesanenin boş olması önemlidir, gerekirse steril bir sonda ile mesane boşaltılır.

— Travay ve doğum esnasındaki fetüs hareketleri, başın fleksiyonu.içe rotasyonu, ekstansiyonu (defleksiyon), ve dışa rotasyonu ile fetüs başı­nın doğum kanalına kolayca uymasını sağlar.

Anne pelvisinin kemik yapısı ve yumuşak dokuları, travay esnasında fetus başının rotasyonlarında çok önemlidir,

__Travaydan önce az veya çok fleksiyonda olan baş, pelvis giriminde tam fleksiyon yapar ve sütür sajital pelvisin transvers (enine) çapı üzerinde pelvise girer, bu, başın üst darlıktan geçişini kolaylaştırmak içindir. Oksiput sağda ya da solda olabilir.

__Pelvis giriminden geçen fetüs başı, kemik pelvis ölçülerine uyabilmek,yaklaşık 8 cm. uzunluğundaki pelvis boşluğunu geçebilmek için, sütür sajital, enine çaptan ön arka çapa gelene dek (90 derece) içe rotasyon (dönüş) yapar.

__Bu şekilde oksiput öne, yani senfizin altına gelir. Bu arada başın flekslyonu daha da artar. İçe rotasyonunu tamamlayarak fleksiyon halinde pelvis tabanına ulaşan ve perlneyl geren fetüs başı artık ekstansiyon (defleksiyon) ile doğuma hazırlanır. Bu devrede sütür sajital pelvis çıkımının ön-arka kutaf üzerinde, oksiput sentiz pubis’in arkasında bulunur. Kılavuz nokta oksiputla beraber küçük fontaneldir.

__Devam süresi ve gittikçe artan şiddetteki uterus kontraksiyonları ile baş dahâda itilir, vulvaya yönünden yukarıya ve dışa doğru basınç yapar,

Perine, klitoris ve üretra ağzı korunarak bebek doğurtulur. Önce büyük fontanel sonra alın, burun ve çene doğar,

— Başın defleksiyon ile doğuşunu takiben fetüsün yüzü annenin sol kal­çasına doğru 45°lik bir dönüş yapar,

—Bebeğin ağzı hemen temiz bir gazlı bezle temizlenir,

— Başın bu dış rotasyonuna uygun olarak omuzların içe rotasyonu olur. Ön omuz sentiz pubis arkasına, arka omuz perine önüne gelir. Kontraksiyon- ların basıncı ile önce ön omuz, baş yavaşça aşağıya ve arkaya doğru çekilerek doğurtulur.

Daha sonra baş yavaşça öne ve yukarıya doğru kaldırılarak arka omuz kurtarılır,

— Omuzların doğumundan sonra hafif bir çekme ile gövde ve ekstremiteler kolayca doğar.

—Omuzların doğumundan sonra hafif bir çekme ile gövde ve ekstremiteler kolayca doğar.

Üçüncü Devrede Yapılması Gerekenler:

• Bebek doğduktan hemen sonra (mümkünse ön omuz çıktıktan sonra)

1 -2 ampul Meterjin kas içine (i.m.) yapılır. Kan basıncı yüksek olanlar­da Meterjin yapılmaz, yerine 5-10 ünite Simpitan yapılır, bu işlem plasentanın erken dışarı atılmasını ve kanamanın az olmasını sağlar,

• Pubis üzerinden basarak, plasentanın ayrılıp ayrılmadığı kontrol edilir. Eğer plasenta ayrılmadı ise kordon vajen içine doğru çekilir,
• Plasenta ayrılınca, çekmeden kendi ağırlığına bırakılıp, yine kendi etrafında döndürülerek doğurtulur, doğurtulurken kadın hafif ıkındırılır,
• Normalde plasenta 30 dakika içinde çıkar,
• Bu süre uzarsa kanama artabilir. Plasentanın uterusa yapışık olması gibi anormal bir durum düşünülmelidir.

Plasenta, düzgün bir yüzeye ya da iki avuç içine yayılarak kotiledonların ve zarların tam olup olmadığı kontrol edilir,

• Normalde doğum sonu kanaması 200-250 cc. dir,
• Servikş, vajen, üretra etrafında ve perinede yırtık olup olmadığına bakılır,
• Perine temizlendikten sonra temiz bir ped konup anne rahat bir yatağa alınır,
• Yaklaşık 2-3 saat, ara ara fundus masajı ile kanama kontrolü yapılır. Bunun nasıl yapılacağı anneye de öğretilir,
• Yenidoğan bebekle ilgili işlemler de yapıldıktan sonra ertesi gün ziyarete gelmek üzere evden ayrılınır.

DOĞUMLA İLGİLİ ANORMAL DURUMLAR (KOMPLİKASYONLAR)

Sürmatürasyon:

Gebeliğin normal süresi olan 40 haftayı aşmasıdır.

Tehlike: Beklenen doğum tarihini 7 gün ya da daha fazla aşan durumlarda plasenta yetmezliğine bağlı uterus içi bebek ölümleri yada ilk 7 gün içinde­ki bebek ölümleri fazladır.

Yapılması Gerekenler: Miadını 5 gün aşan gebe, doğum ağrılarının suni olarak başlatılması için kesinlikle hastaneye gönderilmelidir.

Anormal Gelişler (Geliş Bozuklukları):

— Büyük fontanel gelişi (Baş çıkımda iken küçük fontanel arkada bebeğin yüzü pubise doğru bakmaktadır),

• Yüz, alın gelişi,
• Yan duruş (omuz gelişi),

— Makat gelişi.

Tüm bu gelişler normal olmayıp, hastane doğumunu gerektirir. Ancak bazen bu durumlara zamanında tanı konulamazsa, ebe doğum eylemi baş­ladıktan sonra aşağıda belirtilen gelişlerle karşılaşabilir.

Zamanında tanı konulamamış büyük fontanel gelişinde ebe tarafından doğumda yapılması gerekenler:

• Bebeğin başı defleksiyonda olduğundan küçük fontanel gelişine göre doğumun ikinci devresi uzar ve daha güçtür,
• Perine yırtıkları daha sık olduğundan baş çıkarken perine daha dikkatle korunmalıdır. Eğer ebe daha önce eğitilmişse bu durumda epizyotomi yapabilir. Onarım için doktor çağırılmalı ya da anne hastaneye götürül­melidir,
• Bu tür gelişlerde bebekte daha sık doğum travması olur. Doğum sonu bebek bu yönden özenle izlenmelidir.

Zamanında tanı konulmamış makat gelişinde ebenin doğumda yapması gerekenler:

Primipar makat doğum, bebek açısından son derece tehlikelidir. 2 inci devrede dahi tanı konulsa doğum için kesinlikle hastaneye götürülmesi ya da doktor çağırılması sağlanmalıdır.

Mültipar makat gelişinde: Makat perineyi iyice kabarttığında usulüne uy­gun geniş bir epizyotomi yapılır.  Bundan sonra bebeğin ba­caklarını kurtarmak için tek parmakla çok nazik bir biçimde yardım edile­bilir.

Bundan sonra sırayla şu işlemler yapılır:

• Makat perineden doğarken bebeğin sırtının yukarı bakacak durumda ol­ması sağlanır. Sonra dolaşımın bozulmaması için göbek kordonu hafif­çe çekilerek bollaştırılır,

__Bu sırada başka biri bebeğin kollarının yukarı kalkmaması için annenin karnını hafifçe bastırmalıdır,

• Skapulaların alt ucu görülünceye kadar bebek ellenmez,
• Skapula alt uçları gözüktükten sonra bebek steril küçük bir havlu ile bel ve karın bölgesine baskı yapmaksızın tutulur,
• Omuz çapı pelvisin ön arka çapına gelecek biçimde bebek döndürülür,
• Önce ön omuzu pubis altından, sonra arka omuzu perine üzerinden doğurtulur,

Kolların çıkmasında güçlük olursa, hafif yardımla doğurtulur,

• Bundan sonra bebek kısa bir süre için, ense saç hududu görünene dek asılı bırakılır,

Bebek, ayaklarından tutulur, Gövdesi, yarım daire çizecek şekilde yukarı doğru kaldırılır, bu hareket yapılırken hafif çekmeğe devam edilir,

• Bu sırada pubis üzerinden birinin hafifçe bastırması yararlı olur,
• Gövde iyice yukarı kaldırıldığında ağız ve çene perine üzerinden doğar.

Başın Doğurtul masında Diğer Bir Yöntem:

• Bebek, ense saç hududu göründükten sonra, sağ kol üzerinde, ata bin­dirir biçimde tutulur,
• İşaret parmağı perine üzerinden bebeğin ağzı içine sokulur, alt çene hafif aşağı çekilerek baş doğurtulur.

ÖNEMLİ:

• Makat gelişinde arkadan gelen başın pelvise göre büyüklüğü bilinme­diğinden çok dikkatli olmalıdır,
• Baş takılıp doğamayabilir, bebek ölür,
• Mutlaka epizyotomi yapmak gerekir,
• Çok acil durumda eğer ebe daha önce öğrenmişse epizyotomi yapabilir. Onarım için doktor çağırmak uygundur,
• Makat doğumda, Meterjin türü ilâçlar bebek tamamen doğduktan sonra yapılır.

Yan geliş:

— Yan gelişler, bebek ekseninin uterus eksenine dik olduğu gelişlerdir. Baş karnın sağ ya da sol tarafında bulunur, Muayenede pelvis boştur, karın enlemesine oval görünümdedir.

Nedenleri:

—          Çok sayıda gebelik

• Hidroamnios,
• Baş-pelvis uyuşmazlığı, dar pelvis,
• Çoğul gebelik.

Tehlikesi:

• Yan gelişte asla kendiliğinden vajinal doğum olmaz,
• İhmal edildiğinde, kol-kordon sarkar,
• Uterus rüptürü olabilir,
• Anne ve bebek ölebilir.

Yapılması Gerekenler:

• Tanı konulduğunda hemen doktora götürülür,
• Doğum kesinlikle hastanede olmalıdır,
• Sıklıkla sezaryen yapılır.

Dar Pelvis :

Şu durumlarda dar pelvis düşünülür:

• Vajinal muayenede promontoryuma ulaşılıyorsa,
• Spina iskiadikalar çok bariz ise,
• Pubis açısı 90 dereceden dar ya da geniş ise.
• Bu üç bulgudan en önemlisi birincisi olup, herhangi birinin olması da dar pelvise işaretidir.

Ayrıca, primipar gebede eğer baş 39 ve 40 inci haftalarda halâ pelvise otur­mamışsa, mültipar gebede ise poş patlamış ve serviks tam açıldığı halde, baş tam oturmamışsa yine dar pelvis, ya da baş-pelvis uyuşmazlığı düşü­nülmelidir.

Tehlikesi:

• Doğum eyleminin süresi uzar,
• Vajinal doğum mümkün olmayabilir,
• Uterus rüptürü, anne ve bebek ölümü olabilir.

Yapılması Gerekenler:

• Doğum kesinlikle hastanede olmalıdır.

Çoğul Gebelik:

Belirtileri:

• Annenin karnı normalden büyüktür,
• Birden fazla baş ve çok sayıda çocuk kısımları ele gelir,
• Hidroamnios’a sık rastlanır,
• ÇKS birden fazla yerde çok net olarak duyulur,
• Pre-eklampsi, anemi ve nefes darlığı çoğul gebeliklerde sık görülür,

—          Kesin tanı gebeliğin 36 inci haftasından sonra çekilen röntgen filmi ile olur.

Çoğul Gebelik:

Toplumda ikiz gebelik yaklaşık 80 gebelikte bir, üçüz 8000 gebelikte bir, dördüz ise 750.000 gebelikte bir görülür.

Tehlikesi

• Prematüre doğum eylemi,
• Suların erken gelmesi,
• Anemi, pre-eklampsi,
• Geliş bozukluğu (özellikle ikinci bebekte),
• Kordon sarkması,
• Ağrı zaafı,
• Doğum sonu kanama.

Yapılması Gerekenler:

• Çoğul gebeliklerde, doğum öncesi dönemde anemi ve pre-eklampsi olasılığı gözönüne alınarak gerekli önlemler alınmalı, gebe daha sık iz­lenmelidir,
• Prematüre doğum eylemini önlemek için gebeliğin son 3 ayında istira­hat önerilir,
• Doğum kesinlikle hastanede olmalıdır.

Zamanında tanı konulamayan ikiz doğumu ebe yaptırmak zorunda kalırsa dikkat edeceği noktalar şunlardır:

• Birinci bebek doğana dek durum normal doğum eyleminde olduğu gibidir,
• Birinci bebek doğunca Meterjin v.s. kesinlikle yapılmaz.
• Birinci bebek doğar doğmaz önce karından muayene, sonra vajinai tuşe yaparak ikinci bebeğin geliş şekli, su kesesinin olup olmadığı kontrol edilir.
• İkinci bebekte kordon-kol sarkması sık olur.
• Birinci bebeğin doğumundan yaklaşık olarak 5-10 dakika sonra düzenli ağrıların dönmesi beklenir.
• İkinci bebeğin su kesesi açık değilse çok küçük bir noktadan açıp kon­trollü bir biçimde sular boşaltılarak gelen kısım pelvise oturtulur.
• İkiz gebelikte bebeklerin prematüre doğması ve 2 inci bebeğin makat oluşu sık görüldüğünden, usulüne uygun epizyotomi yapılır, (Bak. Say­fa: 85.)
• Bundan sonra ikinci bebek baş ya da makat oluşuna göre daha önce an­latıldığı şekilde doğurtulur,
• İkinci bebek doğduktan sonra, doğum sonu kanama sık görüldüğün­den, Meterjin türü ilaçlar tercihen çift doz verilmelidir,
• Fundus masajı, kanama kontrolü daha dikkatli yapılmalıdır.

Ağrı Zaafı:

Gebe, doğum eyleminde olduğu halde uterusun bebeği dışarı atacak güçte

kasılmamasıdır. Kontraksiyonlar başlangıçtan beri zayıf olabilir ya da son­radan zayıflar. Hatta bazen tamamen durabilir.

Nedenleri:

• Hidroamnios ya da çoğul gebelikte olduğu gibi uterus duvarının aşırı gergin olduğu haller,
• Annenin endişeli, sıkıntılı olması (psikolojik etki),
• Mesane ve rektumun dolu olması,
• Baş-pelvis uyuşmazlığı,
• Daha önce çok sayıda doğum yapma,
• Geliş bozukluğu (yan geliş, alın, yüz gelişinde olduğu gibi).

Tehlikesi:

• Doğum eylemi uzar,
• Anne ve bebekte infeksiyon olasılığı artar,
• Bebek uterus içinde ölebilir,
• Doğum sonu kanama olabilir.

Yapılması Gerekenler:

• Rektum ve mesane boşaltılır,
• Anne psikolojik bakımdan desteklenir, rahatlatılır,
• Alınan önlemlere karşın doğumun 1 inci devresinde 1-2 saat içinde, do­ğumun ikinci devresinde ise ve ağrılar 30 dakika içinde tekrar başlamı­yorsa anne derhal hastaneye götürülür,
• Ebe kesinlikle ağrı uyandırıcı bir ilaç vermemelidir. Bu, anne ve bebek ölümüne neden olur.

Tetanik Kontraksiyonlar:

Ağrı zaafından daha da tehlikelidir, kontraksiyonların arası kısalır, süresi ve şiddeti artar. Hattâ bazen uterus kası hiç gevşemez.

Nedenleri:

• Baş-pelvis uyuşmazlığı,
• Bebeğin geliş bozukluğu,
• Ağrı uyandırıcıilaçların (postuitrin gibi) bilinçsizce yapılması.

Tehlikesi:

• Plasenta dolaşımı bozulacağından bebek oksijensiz kalır ve ölür,
• Uterus kası yırtılabilir, buna bağlı olarak anne ve bebek ölebilir.

Yapılması Gerekenler:

• Ağrı uyandırıcı ilaçlar ebe tarafından doğumun 1 inci ve 2 inci devresin­de kesinlikle verilmemelidir,
• Tetanik kontraksiyon olduğunda hastayı derhal hastaneye götürünüz. Fetal Sıkıntı:

Uterus içindeki bebeğin, plasenta dolaşımının bozulmasına bağlı olarak oksijensiz kalmasıyla durumunun kötüleşmesidir.

Nedenleri:

• Kordon sarkması,
• Geliş bozukluğu,
• Doğum eyleminin uzaması,
• Tetanik kontraksiyonlar,
• Kordonda gerçek bir düğüm olması ve kordonun kısa olması,
• Kordonun bebeğin boynuna fazla ve sıkı dolanması,
• Plasenta previa ve dekolman plasenta,
• Ağrı uyarıcı ilaçların ebe tarafından doğumdan önce yapılması.

Belirtileri:

• ÇKS dakikada 120’den az ya da 160’dan fazladır (her ikisi de aynı dere­cede tehlike işaretidir),

—          Baş gelişinde amnios sıvısı berrak olmayıp, mekonyumludur,

• Bebek hareketleri ani ve şiddetlidir.

Yapılması Gerekenler:

• Mümkünse anneye oksijen verilir,
• Baş çıkımda ise doğum hemen hızlandırılır, diğer durumlarda anne der­hal uygun pozisyonda hastaneye götürülür.

Hızlı Doğum:

Doğumun normalden çok kısa sürede sonlanmasıdır. Tüm doğum eylemi yaklaşık 4 saat ya da daha kısa sürer. Anne ve bebek için tehlikelidir.

Tehlikesi:

• Hızlı doğumda, göbek kordonu kopabilir,
• Perine yırtılabilir,
• Bebeğin beyni zedelenebilir,
• Plasenta erken ayrılabilir,
• Doğum sonu kanama fazla olabilir,
• Uterus tersine dönebilir (inversiyon).

Yapılması Gerekenler:

• Böyle bir öykü veren bir gebe doğum için daha eylem başlamadan hasr taneye yatırılır.

Eğer ebe evde böyle bir durumla karşılaşırsa:

• Gebe ayağa kaldırılmaz,
• Ikındırılmaz, perine iyi korunur,
• Bebek beyin zedelenmesi belirtileri açısından dikkatle izlenir,
• Doğum sonu uterusu kasan ilaçlar hemen ve yeterli dozda yapılır.

Suların Erken Gelmesi: (Erken Membran Rüptürü)

Doğum ağrılarının başlamasından en az 2 saat önce suların gelmesidir.

Tehlike:

• Amnios suyu infekte olabilir,
• Bebek ve annede infeksiyon gelişebilir,
• Fetal sıkıntı olabilir.

Yapılması Gerekenler:

• Bebek 39-40 haftalık ise lavman yaparak ağrı uyarımı denenir. Başarıla­mazsa derhal hastaneye sevkedilir,
• Bu durumda sık vajinal tuşe yapılmamalıdır..

Prematüre (Erken) Doğum Eylemi:

Gebeliğin 28-37 inci haftaları arasında doğum eyleminin başlamasıdır. Bebek ağırlığı genellikle 2500 gr. ın altındadır.

Nedenleri:

• Uterusun şekil bozukluğu,
• Çoğul gebelik ve hidroamnlos,
• Annenin beslenme bozukluğu, anemi,
• Annenin akut ve kronik hastalıkları,
• Anne karnına dıştan travma olması,
• Annenin bedensel ve ruhsal bakımlardan aşırı yorgunluğu,
• Annenin sigara içmesi,
• Pre-eklampsi,
• İdrar yolu infeksiyonu,
• Doğum öncesi kanamalar.

Tehlikesi:

• Prematüre bebek.

Yapılması Gerekenler:

• Erken doğum mümkün olduğu kadar önlenmeğe çalışılır,
• Bunun için, annedeki hastalık tedavi edilir (pre-eklampsi, anemi, yük­sek ateş, idrar yolu infeksiyonu gibi),
• istirahat çok önemlidir (gerekirse hastanede mutlak yatak istirahati yaptırılır),
• Doğum eylemi durdurulamıyorsa doğum mutlaka hastanede olmalıdır. Uzamış Doğum Eylemi:

Doğum eyleminin süresi, normalden uzun olursa buna uzamış doğum eyle­mi denir. Doğum eylemi 12 saati geçerse infeksiyon yönünden tehlike baş­lar, 24 saati aşarsa son derece tehlikelidir.

Nedenleri:

• Geliş bozukluğu,
• Baş-pelvis uyuşmazlığı,
• Ağrı zaafı,
• Dolu mesane ve rektum,
• Kontraksiyonlara rağmen açılamayan serviks,
• Sert perine.

Tehlikesi:

• Anne ve bebekte infeksiyon,
• Fetal sıkıntı ve ölüm,
• Uterus rüptürü, buna bağlı anne ve bebek ölümü olabilir.

 

 

Yapılması Gerekenler:

• Ebe doğum eyleminin uzama nedenini dikkatli araştırır, örneğin: baş- pelvis uyuşmazlığı ya da bir geliş bozukluğu mu vardır. Verdiği karara uygun olarak gerekli önlemleri hemen alır,
• Doğum eylemi başlayalı 18 saat geçmesine rağmen doğum halâ olmadı ise anne derhal hastaneye sevkedilir.

Engellenmiş,İlerlemeyen Doğum Eylemi:

Kuvvetli ve düzenli uterus kontraksiyonlarına rağmen gelen kısmın doğum kanalında Fierfememesidir.

Nedenleri:

__Baş-pelvis uyuşmazlığı, dar pelvis, iri bebek,

• Uterus ya da pelviste tümör,
• Omuz, yüz ya da alın gelişi,
• Fetal anomali (hidrosefali-yapışık ikizler gibi).

Belirtileri:

• Bebeğin gelen kısmı genellikle pelvise girmemiştir,
• Serviks yavaş açılır,
• Tetanîk kontraksiyonlar olur,
• Uterusun üst segmenti kalın kalır, buna karşın alt segment gittikçe incelir ki bu rüptür tehdididir,
• Ağrı zaafı,
• Gelen kısım baş ise gittikçe büyüyen bos, kol ya da makat geliyorsa bu gelen kısımlarda ödem olur.

Tehlike:

• Uterus rüptürü,
• Anne ölümü,
• Ölüdoğum ya da ilk 7 gün içinde bebek ölümü.

Yapılması Gerekenler:

• Tanı konulduğu an gebe uygun pozisyonda hastaneye götürülür.

Uterus Rüptürü:

Uterus kasının yırtılmasıdır.

Nedenleri:

• Daha önce uterus kasında sezaryen, ur çıkarılması gibi nedbe bırakan operasyon geçirme,
• Çok sayıda ve sık doğum yapma,
• Engellenmiş doğum eylemi,
• Uterusa elle yapılan yanlış ve gereksiz müdahaleler,
• Uterusu kasan ilaçların yanlış bir şekilde uygulanması (postuitrinin doğumdan önce yapılması gibi).

Belirtileri:

• Kontraksiyonlar tetaniktir, uterus hiç gevşemez,
• Uterusun alt segmenti el dokunmayacak kadar hassastır. Bandıl halkası göbeğe doğru yükselmiştir,
• Vajinal kanama olabilir,
• Rüptür meydana geldiğinde tetanik kontraksiyonlar durur, kadın içinde birşeyin yırtıldığını söyler. Bu sırada bayılma hissi de vardır,
• Daha sonra şok tablosu meydana gelir,
• ÇKS duyulmaz, karından muayenede çocuk kısımları çok kolay hisse­dilir.

Tehlikesi:

• İçe kanama,
• Anne ve bebek ölümüdür.

Yapılması Gerekenler:

• Uterus rüptürünü hazırlayan nedenler (baş-pelvis uyuşmazlığı, geliş bozukluğu gibi) ebe tarafından zamanında değerlendirilip rüptür mey­dana gelmeden önlem alınmalıdır,
• Rüptür meydana geldi ise şoka karşı önlem alarak hasta en yakın hasta­neye, en acil biçimde mümkünse damardan % 5 dekstroz gibi bir mayi başlanarak götürülür.

Uterusun Inversiyonu (Tersine Dönmesi):

• Çok nadir rastlanan bir olaydır. Kanama ve ağrı şoku nedeniyle anne ölebilir,
• Hızlı doğumda bu yönden dikkatli olunmalıdır,
• Plasentayı çıkarırken bilinçsizce kordorrçekilip, uterus karından itilirse, uterusun ters dönebileceği unutulmamalıdır.

Yapılması Gerekenler:

• Uterus inversiyonu meydana geldiğinde, asla uterusu kasan ilaç yapıl­maz,
• Plasenta ayrılmağa çalışılmamalıdır,
• Uterus üzerine mümkünse steril sıcak kompres koyarak hasta derhal hastaneye götürülür.

Kordon Sarkması:

Bebeğin göbek kordonunun gelen kısmın önünde serviksten dışarı çıkma­sıdır.

Nedenleri:

• Yan geliş, makat gelişi gibi gelen kısmın pelvis içine oturmadığı geliş bozuklukları,
• Hidroamnios, çoğul gebelik,
• Dar pelvis.

Tehlike:

—         Bebek oksijensiz kalır ve ölür.

Belirtileri:

• Kordon vulvadan görülebilir,
• Vajende tuşe ile ele gelebilir, ¹
• Başka neden olmaksızın ÇKS bozulduğunda henüz belirgin olmayan kordon sarkması meydana gelmiş olabilir.

Yapılması Gerekenler:

• Eğer kordonda atım yoksa, geliş bozukluğu ve baş-pelvis uyuşmazlığı söz konusu değilse hasta normal doğum eylemine bırakılır,
• Eğer kordonda atım varsa bebek canlıdır. Doktora ulaşana dek hemen şunlar yapılmalıdır:

__          Derhal hasta diz-göğüs pozisyonuna ya da başı aşağıda kalçası yükseltilmiş duruma getirilir,

• Ebe steril eldiven giyerek sarkan kordon kısmını antiseptik solüs­yonla yıkar. Sarkan kordonun gelen kısmın arkasına itilmesi müm­kün değildir, denenmemelidir,
• Ebe vajendeki eli ile bebeğin gelen kısmını daha da yukarı iterek kordon üzerine olabilecek basıyı önler,

__          Gebe bu pozisyonda (yani kalça yükseltilmiş, vajendeki elle gelen kısım yukarı itilerek) gerekli müdahalenin yapılacağı hastaneye acilen ulaştırılır,

__          Bu pozisyon sezaryen ameliyatı yapılıp çocuk çıkarılana dek bozul- mamalıdır.

DOĞUMUN ÜÇÜNCÜ DEVRESİNDE MEYDANA GELEN KOMPLİKASYONLAR

Kanama:

Normalde doğumda 200 – 250 cc kanama olur. Eğer kanama 400 cc den fazla ise buna doğum sonu kanama denir.

Tipleri:

1. derece doğum sonu kanamaları bebeğin doğumundan sonraki ilk 24 saat içinde olan kanamalardır.
2. derece doğum sonu kanamaları: Durmuş olan kanamanın doğumdan 24 saat sonra tekrar başlamasıdır.

Nedenleri:

• Hidroamnios-çoğul gebelik-iri bebek,
• Bebeğin uterus içinde ölüp, 2-3 hafta kalması,
• Uzamış doğum eylemine bağlı uterus kasının yorgun olması,
• Çok sayıda doğum yapma,
• Dolu mesane,
• Bebek doğduktan sonra plasenta çıkmadan uterusa çok fazla masaj yapmak,
• Bebek doğmadan gereksiz ve yanlış ağrı uyarıcı ilaç kullanma,
• Dekolman plasenta (ablasyo plasenta),
• Plasentanın çıkmaması, uterus içinde kotiledon ya da zar kalması,
• Doğum kanalındaki yırtıklar (uterus rüptürü dahil),
• Daha önce geçirilmiş doğum sonu kanama öyküsü olanlarda da doğum sonu kanamalar sık meydana gelir.

Belirtileri:

• Bebek doğduktan sonra, vajinal yoldan 400 cc. yi geçen kanama,
• Annenin kan basıncında düşme, nabızda yükselme,
• Atoni kanamasında fundus çok yumuşak ya da ele gelmez,
• Yırtık kanamasında vajenden gelen kan taze, kırmızı renkli, sürekli ve boldur,
• Kontrol edildiğinde yırtık gözle görülebilir.

Tehlikesi :

• Anemi,
• Anne ölümü,
• Lohusalık döneminde infeksiyon.

Yapılması Gerekenler:

• Derhal kanamanın nedeni bulunmağa çalışılır.

Yırtık kanaması ise:

• Kanayan yer iyice görülüp, steril bir gazla tampone edilip, hasta bu durumda gerekli onarım için hastaneye götürülür,
• Kanayan damar belirgin ise koherle tutarak kanama durdurulur. Yine hasta bu şekilde hastaneye götürülür,

Uterus atoni kanaması ise:

• Anneye 2 ampul ek doz Meterjin türü ilaç yapılır,
• Gerekirse mesane sonda ile boşaltılır,
• Dikkatli ve sürekli fundus masajı yapılır,
• Plasenta çıkmışsa steril eldivenli sağ el yumruk yapılıp vajen içine ön fornikse doğru sokulur. Sol el karın üzerinden fundusu yakalar, bu şe­kilde uterus, vajendeki elle, karındaki el arasında sıkıştırılır, ‘
• Plasenta çıkmamışsa:

Amaç, uterus içini boşaltıp kanamayı durdurmaktır. Hastanın acilen, plasentanın çıkarılması için bir hastaneye uterusu kasan ilaç yapılarak götürülmesi en uygundur.

• Eğer hastanın hastaneye şevki mümkün değilse ebe sırayla şunları yap­malıdır:

__          Perine ve vajen içi antiseptik solüsyonla iyice yıkanır,

__          Mesane sonda ile boşaltılır,

• Yeni steril eldiven giyilir,
• Plasentanın kordonu sol elle tutulup; sağ el, kordonu içeri doğru izler, el zarların dışında tutulur,
• Parmak uçları ile,plasentanın uterusa yapıştığı noktalar hissedilir,
• Sol elle karından uterus fundusu kavranıp aşağı doğru bastırılır,
• Sağ elin parmakları ve kenarı ile plasenta uterus duvarından sanki bıçakla ayırır gibi yavaş yavaş ayrılır,
• Plasenta, parçalanarak değil, bütün olarak çıkarılmağa çalışılma­lıdır,
• Ayrılan plasenta sağ elle dışarı doğru çekilir,
• Sağ elle tekrar uterus içine girilerek parça kalıp kalmadığı kontrol edilir,
• Kas içine ek doz Meterjin yapılır,
• Fundus masajı ile kanama sürekli kontrol edilir.

ÖNEMLİ:

__         Uterus içine elle girilen vak’alarda hastaya antibiyotik tedavisi gerekir. Bu konuda doktora danışılmalıdır,

__         Doğum sonu kanamalarında mümkünse anneye damardan % 5 dekstroz ya da serum fizyolojik gibi mayiler başlanılmalıdır, bu mayi içine 10-20 ünite Simpitan da konulabilir.