Crigler Najjar Sendromu’na Ailesel nonhemolitik unkonjuge hiperbilirubinemi veya  Kalıtsal unkonjuge hiperbilirubinemi de denir.

 

Crigler-Najjar sendromu, bilirubinin vücuttan düzgün şekilde dönüştürülüp temizlenememesi ile karakterize nadir bir genetik bozukluktur.

Üridin difosfoglukronozil transferaz (UGT) enziminin yokluğu ya da azlığı nedeni ile oluşan bilirubin metabolizması bozukluğudur.

Bilirubin, esas olarak eski veya yıpranmış kırmızı kan hücrelerinin doğal yıkımının (dejenerasyon) bir yan ürünü olan turuncu-sarı bir safra pigmentidir.

Normalde, bilirubin atılımı için konjuge edilmemiş bir formdan suda çözünebilen ve vücuttan atılan (konjuge bilirubin olarak adlandırılan) bir şekle dönüştürülür.

Etkilenen kişiler, konjuge formlara konjuge olmayan bilirubin dönüşümü yapamazlar, çünkü bilirubin parçalanması için (metabolize) belirli bir karaciğer enzimine ihtiyaç duyarlar.

Bilirubin dönüştürülemediğinden kanda yüksek seviyelerde bağlanmamış yani unkonjuge bilirubin birikir (hiperbilirubinemi).

Crigler-Najjar sendromunun en belirgin bulgusu deride, mukoza zarlarında ve gözlerin beyazlarında  sürekli bir şekilde sararmadır.

Bu bozukluğun iki biçimi vardır:

Crigler-Najjar sendromu tip I, neredeyse hiç enzim aktivitesi yoktur ve ağır, hatta hayatı tehdit eden semptomlar ile karakterizedir.

Kısmi enzim aktivitesi ve hafif belirtilerle karakterize olan ise  Crigler-Najjar sendromu tip II’dir.

Her iki form da otozomal resesif geçer.

Semptom ve Belirtiler

Crigler-Najjar sendromu tip I’in belirtileri doğumdan kısa bir süre sonra belirginleşir. Etkilenen bebeklerde cildin, mukoza zarlarının ve göz beyazlarının ciddi, kalıcı sararması (sarılık) meydana gelir. Bu semptomlar yaşamın ilk üç haftasından sonra da devam eder.

Bebeklerde, yaşamın ilk ayında kernikterus (bilirubin ensefalopatisi olarak da bilinir) gelişme riski olur. Kernikterus, potansiyel olarak hayatı tehdit eden nörolojik bir durumdur ve beyinde zehirli seviyelerde bilirubin birikir ve merkezi sinir sistemine zarar verir.

Kernikterusun erken belirtileri, enerji eksikliği (uyuşukluk), kusma, ateş ve /veya yetersiz beslenmedir. 

Takip edebilecek diğer semptomlar bazı reflekslerin olmaması (Moro refleksi), baş ve topukların geriye doğru kıvrıldığı ve vücuda ilerlediği spazmlar da dahil olmak üzere hafif ila ağır kas spazmları (opistotonus)  ve/veya kontrolsüz istemsiz kas hareketleri (spastisite)dir.

Buna ek olarak, etkilenen bebekler zayıf düşer, emzirirken yüksek perdeli bir sesle ağlarlar ve/veya kas tonusu azalır (hipotoni).

Kernikterus beceriksizlik, ince motor becerilerinde güçlük ve diş minesinin az gelişmesi gibi hafif semptomlarla sonuçlanabilir veya işitme kaybı, duyusal algılama sorunları, konvülziyonlar ve kol ve bacaklardaki yavaş, sürekli, istemsiz, kıvırma hareketleri (athetoz) gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir.

 Kernikter atağı sonunda hayatı tehdit eden beyin hasarına neden olabilir.

 

Etkilenen Nüfuslar

Crigler-Najjar sendromu, erkekleri ve kadınları eşit oranda etkiler. Bu insidansın genel nüfusta 750,000-1,000,000 kişi arasında 1 olduğu tahmin edilmektedir.

Gilbert sendromu, Crigler-Najjar sendromuna neden olan aynı gen mutasyonlarından kaynaklanır, ancak etkilenen bireyler UGT1A1 enziminin normal aktivitesinin yaklaşık üçte birini korur.

Semptomlar hafiftir.

“Gilbert sendromu” hakkında daha fazla bilgi için buraya tıklayın.

Rotor sendromu çok nadi, kalıtsal olarak görülen ve aşırı bilirubin (hiperbilirubinemi) varlığı ile karakterize bir metabolik bozukluktur.

Karaciğer hücrelerinde üretilen konjuge bilirubinlerin çoğu safranda atılırken, küçük bir fraksiyon kan plazmasına geri döner. Konjuge bilirübin karaciğer hücreleri tarafından alınır (yeniden alım).

Rotor sendromunun, aynı anda iki geni (SLCO1B1 ve SLCO1B3) etkileyen kalıtsal bir anormallikten kaynaklandığı düşünülmektedir.

Çoğu durumda, etkilenen bireyler bu bozukluğun semptomlarını göstermez (asemptomatiktir).

Bazen sürekli cilt, müköz membranlar ve göz beyazların sarılığı bulunur. Crigler-Najjar sendromundan farklı olarak, etkilenen kişilerin konjuge bilirubin düzeyleri yüksektir.

Rotor sendromunun otozomal resesif geçiş özelliği olduğu düşünülmektedir.

Dubin-Johnson sendromu, kanda bilirubin düzeylerinde yükselme ile karakterize nadir bir genetik karaciğer hastalığıdır (hiperbilirübinemi).

Cildin, mukoza membranların ve göz beyazının  sarılığı genellikle tek semptomdur ve çoğu vakada ergenlik öncesi görülmez.

Nadiren karaciğerin veya dalağın genişlemesi (hepatomegali) ortaya çıkabilir.

Rotor sendromu gibi, Crigler-Najjar sendromundan farklı olarak, konjuge bilirubinin yüksek seviyeleri bu bozukluğu karakterize eder.

Dubin-Johnson sendromu, ABCC2 geninin mutasyonlarından kaynaklanan otozomal resesif geçişli bir bozukluktur.

Tanı nasıl konur ?

Yaşamın ilk birkaç gününde inatçı sarılık devam eden bebeklerde şüphelenilir.

Tanı, kapsamlı bir klinik değerlendirme, karakteristik bulgular, detaylı hasta öyküsü ve özel test ile doğrulanabilir.

Örneğin, bu bozukluktaki bebeklerde kan tahlili, Rh hastalığında olduğu gibi (isoimmünizasyon) artmış düzeylerde kırmızı kan hücresi dejenerasyonu (hemoliz) yokluğunda, anormal derecede yüksek konjuge olmayan bilirubin ortaya koymaktadır.

Ek olarak, safra analizi bulgulanabilir bir bilirubin glukuronid ortaya koymaz ve idrar analizi, bilirubin eksikliğini gösterebilir.

Moleküler genetik testler, Crigler-Najjar sendromunun teşhisini doğrulayabilir. Moleküler genetik test, bozukluğa neden olduğu bilinen mutasyonları UGT1A1 geninde tespit edebilir, ancak uzmanlaşmış laboratuvarlarda sadece teşhis hizmeti olarak kullanılabilir.

Crigler-Najjar sendromu tip I ve tip II’yi ayırmak önemlidir. Bir barbitürat olan fenobarbital kullanımı, Crigler-Najjar sendromu tip II ve Gilbert sendromundan etkilenen bireylerin kan bilirubin düzeylerini düşürür ancak Crigler-Najjar sendromu tip I’li kişiler için etkisizdir.

Standart Tedavisi

Tedavi, kandaki konjuge olmayan bilirubin düzeyini düşürmeye yöneliktir.

Crigler-Najjar sendrom tip I’de, yaşamın ilk birkaç ayında kernikterus gelişimini önlemek için erken tedavi şarttır. Tip II Crigler-Najjar sendromu hafiftir ve fenobarbital yanıt verir, tedavi farklıdır.

 

 

Crigler-Najjar sendrom tip I’in tedavisinde esas olan agresif fototerapi’dir.

Bu prosedür sırasında çıplak deriye yoğun ışık uygulanırken gözler korunur. Bu ciltteki bilirubin moleküllerini değiştirmeye yardımcı olur, böylece konjuge olmadan safradan atılabilir. Etkilenen bireyler yaşça büyüdükçe vücut kütlesi artar ve cilt kalınlaşır ve fototerapi kernikterusun önlenmesinde daha az etkili olur.

Cildin güneş ışığına maruz kalması kan bilirubin düzeylerini azaltmada çok etkilidir.

Etkilenen bireyin kernikterus gelişme riskini azaltmak için enfeksiyonlar, ateşli atak ve diğer hastalık türleri derhal tedavi edilmelidir.

 

 

Plazmaferez, kandaki bilirubin seviyelerini hızla düşürmek için kullanılmıştır. Plazmaferez, kandaki istenmeyen maddelerin (toksinler, metabolik maddeler ve plazma bileşenleri) alınması için bir yöntemdir.

Karaciğer transplantasyonu, tip 1 Crigler-Najjar sendromu olan bireyler için tek kesin tedavi yöntemidir.

Crigler-Najjar sendromu tip II, fenobarbital ile tedaviye cevap verir.