BEYİN TÜMÖRLERİ
BEYİN TÜMÖRLERİ:
Kafaiçi tümör dendiğinde, anatomik ve klinik açıdan kafatası boşluğunun içinde gelişen ve beyin dokusuna yerleşen ya da beyne dışarıdan baskı uygulayan bütün kütleler anlaşılır. Bunlar hem dar anlamda tümörleri (neoplaziler), hem granülomları (tüberkülom, gom), hem de asalak kistleri içerir. Kafaiçi tümörleri sinir dokusunun kendi unsurlarından ve bu doku dışındaki unsurlardan (damar ve beyin zarı tümörleri) kaynaklanabilir. Başka organlardaki tümörlerin (sarkom, karsi-nom) yayılımıyla oluşan odaklar da sık görülür. Sinir dokusundan kaynaklanan tümörler, hücre tipine ve olgunluk derecesine göre büyük bir çeşitlilik gösterir.
GÖRÜLME SIKLIĞI Beyin tümörlerinin görülme sıklığı 100 bin kişide 3,8 ile 5,1 arasında değişir. Kansere bağlı ölümlerin yüzde 2,7’si beyin tümörlerinin sonucudur; ölüm endeksi her 100 bin kişide, erkeklerde 3,3, kadınlarda ise 2,3′tür. Beyin tümörleri çocukluk çağında kan kanserleri ve kötü huylu lenfomlardan sonra en sık görülen tümör grubunu oluşturur; bu yaşlarda rastlanan kötü huylu tümörlerin yüzde 20-25′i beyin tümörleridir.
NEDENLERİ Travma, virüs, ailevi yatkınlık gibi etmenleri ortaya çıkarmaya yönelik çalışmalar varsa da, bu tümörlerin kökeni halen bilinmemektedir. Bazı tümörler belirgin bir biçimde “embriyonal” ve doğumsal”dır; bazıları ise yaşamın ileri evrelerinde ortaya çıkar.
BELİRTİLERİ Kafaiçi tümörleri iki tür belirtiye neden olur. Birinci gruptakiler genel belirtiler olarak adlandırılır. Bunlar, yerleşimleri neresi olursa olsun bütün kafaiçi tümörleri açısından ortak belirtilerdir. İkinci grup belirtiler ise tümörün yerleşimine bağlıdır. Bu belirtiler tümörün yıkıma uğrattığı beyin bölümlerinin saptanmasında yararlı olurlar. Bunlaı tümörün beyindeki yerleşiminin belirlenmesine yardımcı olduklarından yerleşim belirtileri olarak adlandırılır. Beyin tümörünün kesin tanısı, iki tür belirti birlikte görüldüğünde konabilir; ama bir grup ötekinden daha belirgin olabilir. Bazı olgularda genel belirtiler uzun süre görülmeyebilir; bunlar ancak tümör büyüdükten sonra ortaya çıkarlar.
Beynin kabuk (korteks) bölümü gibi baskıya ve zedelenmelere çok duyarlı bölgelerine yerleşen tümörlerde bu özellik görülür. Bazı olgularda ise yalnız genel belirtiler tabloya egemendir; yerleşim belirtileri ya çok hafiftir ya da hiç görülmez. Bunlar ancak dikkatli, sabırlı ve ayrıntılı incelemelerle saptanabilir. Bu olgularda tümör tanısı genel belirtilerin özellikleri, şiddeti ve hastalığın seyri dikkate alınarak konur; tümörün yerleşiminin klinik tanısı, yerel belirtiler saptanamadığı durumlarda yaklaşık olarak yapılabilir.
Alın ve sağ şakak loblan eskiden beynin “sessiz bölge”si kabul edilirdi. Bunun nedeni bu bölgelerin, yankafa ve artkafa loblan gibi hareket ya da duyu işlevlerinin merkezi olmamalarıdır. Dolayısıyla tümörün bu bölgelere baskısı uzun süre belirtisiz seyredebilir. Sinir sistemi muayenesi temelinde tümör tanısı sağlayan yöntemlerin geliştirilmesiyle, “sessiz bölge” tümörlerinin de yerlerini az çok belli eden belirtiler verdikleri kanıtlanmıştır.” Zihinsel uyuşukluk gibi ruhsal kökenli genel belirtilerin, yerleşim belirtilerini maskelemesi tanıyı güçleştirebilir. Başka bir deyişle, bilinci bulanık durumda olan hasta, hekimle yeterli işbirliği yapamaz ve çok hassas olan bu belirtilerin yakalanması olanaksızlaşır.Yerleşim belirtileri, her zaman tümörün yerleştiği bölgeyi doğrudan göstermeyebilir.
Tümör yakınındaki bir beyin alanına baskı yaparak bu bölgeye bağlı belirtilerin öne çıkmasına neden olabilir. Ayrıca birincil olarak tuttuğu alanın uzak bölgelerle ilişkisini sağlayan birleştirici lifleri keserek bununla ilgili belirtilere neden olabilir (en bilinen örneği alın lobu tümörlerinde, beyincik lezyonlarmm tipik belirtilerinin görülmesidir). Tümör kafa sinirlerine uzaktan baskı yapabilir. Örneğin, şakak lobu tümörleri aşağı doğru baskı yaparak beyin sapını ye buradan çıkan kafa sinirlerini etkileyebilir. Tabloya tümörün bulunduğu beyin yarıküresinin ileri derecede ödemli olması da eklenir. Sonuç olarak, beyin tümörlerinin yerel belirtileri, yalnızca tümörün geliştiği bölgenin tutulmasının doğrudan yansıması değil, aynı zamanda uzak etkilerin de bir sonucudur.
• Genel belirtiler – Bu belirtiler kafaiçi basınç artmasına bağlıdır; gerek tümör kütlesinden, gerek beyin-omurilik sıvısı dolaşımındaki bozukluklardan kaynaklanırlar. Aynı belirtiler, beyin-omurilik sıvısının aşın üretimine ve sıvı akımının engellenmesine (tıkayıcı hidrosefali [beyin karıncıklarında aşın beyin-omurilik sıvısı birikmesi]) bağlı olarak kafaiçi basınç artmasının söz konusu olduğu hastalıklarda da görülür. Bu belirtilerin hepsine birden kafaiçi basınç artışı sendromu (KİBAS) adı verilir. Genel belirtilerin en önemlileri baş ağrısı, kusma ve papilla (kör nokta) sta-zıdır. Bunlara daha seyrek görülen ama oldukça anlamlı olan zihinsel uyuşukluk, uykuya eğilim ve nabız azalmasını da eklemek gerekir.
– Baş ağrısı: En sık ve en erken görülen belirtidir, genellikle şiddetlidir. Sürekli olabilir, seyrek olarak da başlangıç evresinde nöbetler halinde gelir. Bazı olgularda yoğun ve yırtıcı Özellikte, bazılarında ise daha hafif nöbetler biçimde gittikçe şiddetlenerek seyreder. Genellikle artkafa çukuru tümörlerinde, öteki bölgelerdekine oranla daha erken ve şiddetlidir. Bu tümörlerde belirtiler genellikle ani ve çok şiddetli baş ağnsı ile başlar. Tümör kütlesinin dördüncü kanncığa yaptığı baskı sonucu beyin-omurilik sıvısı dolaşımının engellenmesi (hidrosefali) KİBAS yaparak kusmaya neden olur.Baş ağrısı yaygın, ya da yerel özellikte olabilir. Ağrılı alan seyrek olarak tümörün yerine uyar. Ağrı yalnızca tümörün bulunduğu beyin yarımküresini doğru olarak gösterir. Beyincik tümörlerinde ağn, genel kural olmamakla birlikte, daha çok alın bölgesindedir. Tümörün yerleşimine uyan ağn, genellikle kafatası duvarına doğrudan baskı yapan yüzeyel tümörlerde görülür. Kafatasına baskı uygulama ya da vurma genellikle ağrıyı şiddetlendirir. Baş ağnsmm şiddeti vücudun konumuna göre değişebilir; genellikle dik durulduğunda şiddetlenir, yatıldığmda azalır.
– Kusma. Kafaiçi basmç artmasına bağlı kusma yemeklerle ilgili değildir; bulantı görülmez, fışkırma biçimindedir. Bu özellikleri nedeniyle beyin kökenli kusmaya kolay kusma (bulantısız kusma) da denir; ama bu özelliklerin değişiklik gösterdiği de olur. Beyin kökenli kusma daha çok sabahlan aç karnına görülür. Bazı olgularda yemeklerden ya da biraz su içtikten sonra bulantıyla da ortaya çıkabilir ve halsizlik yaratabilir. Vücudun duruşundaki değişiklikler baş ağnsı gibi bulantıyı da etkiler. Beyin kökenli kusma, artkafa çukuru tümörlerinde Öteki bölgelerin tümörlerine oranla daha sık görülür.
– Papilla stazı: Kafaiçi tümörlerinin hemen hepsi gözde papilla (kör nokta) değişikliklerine yol açar. Papilla şişip dışarı doğru kabanrken kenarları silinir, çevresindeki ağtabaka damarları dirsek biçiminde bir çıkıntı yapar. Artkafa çukuru tümörlerinde, papilla stazı ile birlikte ağtabakada kanama odaklan da sık olarak görülür. Tek yanlı papilla stazı, önkafatası çukurundaki bir tümörün belirtisidir. Özellikle alın lobunun alt yüzünün tümörlerinde saptanan ve gözlerde ortaya çıkan bir sendrom, her olguda görülmese de yerleşimle İlgili önemli bir belirtidir. Bu olgularda tümörün bulunduğu taraftaki gözde birincil optik atrofı (doku gerilemesi), karşı taraftaki gözde ise papilla stazı görülür. Optik atrofı tümörün doğrudan görme siniri liflerine yaptığı baskıya bağlıdır; papilla stazı ise kafaiçi basınç artmasının bir sonucudur.
– Nabzın seyrekleşmesi: Seyrek görülen bir belirtidir. Tanı açısından değeri genellikle abartılmıştır. Bulunması başka genel belirtilere anlam katar, bulunmamasının ise bir önemi yoktur. Daha çok artkafa çukuru tümörlerinde gözlenir; büyük bir olasılıkla vagus sinirinin soğanilikteki çekirdeklerinin baskıya uğramasına bağlıdır.
– Baş dönmesi: Baş hareketleri ile uyarılan öznel ya da nesnel baş dönmesi beyincik ve işitme siniri tümörlerinde görülür. Başka bölge tümörlerinde gözlenen geçici bilinç bozukluğu, baygınlık ve ani fenalaşma gibi yakınmalar hasta tarafından yanlışlıkla baş dönmesi olarak tanımlanabilir. Baş dönmesi yalnızca bu anlamda genel belirtiler arasında sayılabilir. Ayrıca beyin yarıkürelerinin tümörlerinde gerçek baş dönmesi de görülebilir. – Çırpınma nöbetleri. Eskiden genel belirtiler arasında sayılan çırpınma nöbetleri aslında kafaiçi basınç artmasına bağlı değildir.
Jackson sarası nöbetleri hemen her zaman tümörün Beyin kabuğunu (korteks) zedelediğini gösterir. Vücudun bürününü tutan çırpınma nöbetleri beyin yarıkürelerinin başka bölümlerinde, özellikle şakak lobu tümörlerinde ortaya çıkar. Şakak lobunun sara tipi çırpınma nöbetlerinin gelişimindeki Önemi iyi bilinir. Beyin tümörü olgularında ortaya çıkan yaygın çırpınma nöbetleri tümörün yerel bir belirtisi olarak kabul edilmelidir. Kafaiçi basınç artmasının erken ve ağır olduğu artkafa boşluğu tümörlerinde çırpınma nöbeti çok seyrek görülür. Oysa şakak lobu tümörlerinde, çırpınma nöbetleri kafaiçi basınç artması belirtilerinden çok önce (bazen yıllarca önce) ortaya çıkabilir.
– Zihinsel uyuşukluk: Zihinsel uyuşukluk duygularda kabalaşma, algılamada gecikme ve düşünsel işlevlerde yavaşlama biçiminde ortaya çıkar. Hasta kayıtsız, apatik (duyumsamaz) ve dikkatsiz görünür; kavrama yeteneği azalmıştır ve soruları geç yanıtlar. Zihinsel uyuşukluk beyincik tümörlerinde az görülür, alın lobu başta olmak üzere beyin yarıkürelerinin tümörlerinde değişmez bir belirtidir. Ama alın lobu tümörlerinde zihinsel uyuşukluktan çok ” daha şiddetli ruhsal bozukluklar gözlenir. Daha çok zihinsel uyuşukluk görülen olgularda esneme sık rastlanan bir belirtidir.
Özet olarak, kafaiçi tümörlerin belirtileri baş ağrısı, kusma, papilla stazı, nabzın seyrekleşmesi ve zihinsel uyuşukluktur. İlk üçü özellikle artkafa boşluğu tümörlerinde sık rastlanır, erken ortaya çıkar ve ağır bir tablo oluşturur; zihinsel uyuşukluk ise beyin yarıkürelerinin tümörlerinde yaygındır.
– Odaksal ve yerel belirtiler. Tümör kütlesi, genel belirtilerin yanı sıra yerleşime bağlı özgül bozukluklara da neden olur.
• Beyin kabuğundan kaynaklanan bozukluklar- En sık örülen sendromlar şunlardır:
– Rolando sendromu. Beynin Rolando yangı olarak da bilinen orta oluğu, hareket ve duyu merkezlerini birbirinden ayırır. Rolando sendromu tümörün karşısındaki beyin yanküresinde görülen kasılma ile birlikte ortaya çıkan güç azalması (spastik hemiparezi) biçimindeki hareket bozukluklarıdır. Bazen görülen basit yerel felçlere, bacaklarda kollara oranla daha çok rastlanır. Özgün bir belirti de kısmi çırpınma nöbetleridir. Duyu bozuklukları ise daha az görülür ve daha geç ortaya çıkar.
– Alın lobu sendromu. Bu sendromu oluşturan belirtiler, kas gerginliği değişiklikleri; ekstrapiramidal sistem belirtileri; genellikle bir çırpınma nöbetinin başında görülen, göz ve başın birlikte bir yana kayması; denge ve hareketlerde eşgüdüm bozuklukları (frontal ataksi); idrar ve dışkı bozuklukları ile birlikte otonom sinir sistemi düzensizlikleri; konuşma güçlüğü (afazi) ve ruhsal değişikliklerdir. Ruhsal değişiklikler bellek bozukluğu), mutizme (dilsizlik) kadar /arabilen hareket inisiyatif bozukluklan, aşın neşelen- _ me yönünde kişilik bozukluklandır.
– Yankafa lobu sendromu. Öznel ve nesnel duyu bozukluklan görülür. Öznel duyu bozuklukları kann-calanma ve uyuşmadır. Nesnel duyu bozuklukları ise, duruş algılamasındaki; acı, ısı, dokunma uyaranlarını ayırt etme yeteneğindeki; cisimlerin biçim, ağırlık, hacim ve içeriğini tanımadaki değişikliklerle ortaya çıkar. Kas erimesi (atrofı) biçimindeki bozukluklar ile görme ve tat bozukluklan da görülebilir.
– Şakak lobu sendromu. Beyin yarıkürelerinin şakak lobu lezyonlan baskın olan beyin yanküresindeyse konuşma bozuklukları öne çıkar. Artkafa lobunun derinliklerindeki lezyonlar ise görme bozukluklarına yol açar. Sara nöbetleri sıktır. Görme, işitme, tat ve koku varsanıları tümörün yerini belirlemede önem taşır.
– Artkafa fobu sendromu. Görme bozuklukları, varsanılar ya da görsel yanılsamalardan oluşur.
• Arka çukur sendromu – Tüm arka çukur tümörlerinde beyin-omurilik sıvısı dolaşımının bir engelle karşılaşması, erken ve giderek ağırlaşan bir kafaiçi basınç artması sendromuna neden olur.
İki biçimi vardır: – Beyincik foblarının sendromu. Dismetri (kas hareketlerinde uzaklığı sağlayamama), asinerji (kaslarda eşgüdüm kusuru), kas gerginliğinde azalma, edilgenlik artması gibi hareketlerle ilgili beyinciğe bağlı bozukluklar tabloya egemendir. Bunlara nistagmus (göz titremesi), baş dönmesi ve yürüme bozuklukları da eklenir. – Orta çizgi (linea mediana) sendromu. Denge yitimi ve geriye’ doğru yürüme eğilimi gibi denge bozuklukları her zaman ön plandadır. Kusma ve soğanilik otonom sinir sisteminin öteki işlevlerinde bozulma da tabloya eklenir.
İNCELEMELER
Teknolojideki gelişmeler tanıya varmada hekimlere büyük kolaylıklar sağlamıştır. Günümüzde bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve magnetik rezonans (MR) gibi yanılma payım çok azaltan inceleme yöntemlerinin geliştirilmesiyle, beyin tümörleri ve öteki kafaiçi yer kaplayan hastalıkların tanısı çok kolaylaşmıştır. Anjiyografinin (kontrast madde verilerek damarların görüntülenmesi) Özellikle beyin damarlarındaki hastalıkların tanısında önemli yeri vardır. Pnömoensefalografi ve ventrikülografi eskiden olduğu kadar sık kullanılmamaktadır. Ekoensefalog-rafi ise yenidoğanlarda, özellikle hidrosefali tanısında çok geçerli bir yöntemdir.
• Kafa filmi – Kafa filmi alındığında beyin tümörü olgularının yaklaşık yüzde 30′unda değişiklik görülür. Kafa filmi, kafaiçi süreçle ilgili doğrudan ya da dolaylı belirtilerin ortaya konmasını sağlar. Doğrudan belirtilerin başlıcalan, yüzde 6-8 oranında görülen kalsiyum çökeltileri, tümörün doğrudan etkisiyle kemiklerde gerçekleşen doku yıkımları ve dokuların yer değiştirmeleridir. Dolaylı belirtiler ise kafaiçi basınç artması sonucu ortaya çıkar.
• Ekoensefalografi – Öteki tanı yöntemleriyle birlikte uygulanan basit bir incelemedir; tanıya ulaşmak için tek basma yeterli değildir.• Bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve magnetik rezonans (MR) -Kafaiçi tümörlerin tanısında en yararlı tanı yöntemleridir. Bu yöntemlerle tümörün sağlıklı beyin dokularından ayırt edilmesi sağlanır. Uygulanması kolay olduğundan, damar yoluyla gerçekleştirilen yöntemlerden önce başvurulur.
• Beyin anjîyografisi – Yıllardır beyin tümörlerinin tanısmda temel yöntemlerden biri olarak yaygın bir biçimde kullanılmaktadır. Uyluktan, omur atardamarlarından ya da şahdamarmdan sokulan bir kateter ile yapılır. Tümörün kesin tanısını sağlar ve beyin cerrahlarının tümör içi ve çevresindeki damarlanmayı kavramalarına yardımcı olur. Öbür yöntemlere oranla tartışmasız üstünlükleri olan anjiyografinin uygulanmasında bazı tehlikeler de söz konusudur. Anjiyografi yapılan hastaların yüzde 3-5′inde tek yanlı felç ya da güç azalması, konuşma kaslarındaki bozukluklara bağlı konuşma güçlükleri, bilinç bozukluğu, koma, çırpınma nöbetleri gibi komplikasyonlar görülebilir. Bu istenmeyen sonuçların büyük bir bölümü geçicidir, bir süre sonra iyileşme görülür. Kalıcı bozuklukların görülme oram yalnızca binde 9′dur.
• Pnömoensefalografi ve ventrikülografi – Uygulamaları birbirine benzediği için, beyin karıncıkları sistemi ve örümceksi (araknoit) zar altı boşlukların incelenmesinde birlikte kullanılırlar. Tanı karıncık ya da sarnıç sistemindeki baskı, yer değişikliği ve biçim bozukluklarının görülmesi ile konur. Bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans bulunduktan sonra bu yöntemlerin kullanımı azalmıştır. Ama özellikle beyin orta hattının derin lezyonlarının tanısında (II. ve IV. karıncık, Türk eyeri bölgesi) bugün de kullanılmaktadırlar. Uygulama sonrasında seyrek olarak bulantı, kusma ve baş ağrısı gibi istenmeyen sonuçlar gelişebilir. Ölümle sonlanan olgular binde 2′yi geçmez.
• Elektroensefalografı (EEG) – Geçmiş yıllarda sık kullanılan bu yöntem günümüzde de önemini korumaktadır. Özellikle kafaiçi yayılım gösteren bir sürecin varlığını kanıtlamada ve bazen de yerini saptamada yararlıdır. Ama elde edilen bilgiler hiçbir zaman, cerrahi girişim için yeterli gerekçe sağlayamaz. EEG’de hastalık düşündüren ritimlerin ortaya çıkmasıyla tümörün varlığı arasında bir ilişki saptanmışsa da, bu yöntem yalnızca yol gösterici bir tanı aracıdır, ardından daha duyarlı inceleme yöntemleri uygulanmalıdır.
• Biyopsi – Kuşku duyulan bir beyin tümörü tanısı biyopsi ile alınan doku örneği İncelenerek kesinleştirilebilir. ^Alınan doku örneğinin yeterli miktarda ve tanıya varmak için uygun olması temel koşuldur. Beyin biyopsisinin uygulamasındaki başlıca tehlikeler şunlardır: Alınan örneğin azlığından ötürü ya da biyopsinin, süreci tam olarak yansıtmayan bir bölgede yapılması sonucunda yanlış tanıya varma (olguların yüzde 37’si); kanama (yüzde 5); beyin şişmesi (yüzde 20). Bu son tehlikeli durum koruyucu olarak yüksek doz kortikosteroit grubu ilaç verilerek Önlenebilir. Son yıllarda uygulanan stereotaktik cerrahi sayesinde bu tehlikeler önemli Ölçüde azalmıştır.
TANI Kafaiçi tümörlerinin tanısında aydınlatılması gereken üç nokta vardır: Tümörün genel tanısı, kesin yerinin ve yapı Özelliklerinin tanısı. İlk aşamada yalnızca yaklaşık bir yönelim sağlanırken, ikinci ve üçüncü aşamalar tedavi açısından büyük önem taşır. Tümörün genel tanısı, kafaiçi basınç artması belirtileriyle yerleşim belirtilerinin birlikte bulunmasına dayanır. Kafaiçi basınç artması sendromu, daha Önce de belirtildiği gibi, başlangıçtan itibaren her zaman görülmeyebilir. Bazen oldukça geç ve yerleşim belirtilerinden sonra ortaya çıkabilir. Bulunduğunda da her zaman bütün belirtileriyle görülmeyebilir. Örneğin, papilla stazı özellikle önkafatası çukuru tümörleri başta olmak üzere olguların yarısında görülmez.
Bazen kafaiçi basınç artması belirtileri, yerleşim belirtilerinden önce ortaya çıkar. Kafaiçi basınç artması sendromu belirtileri, öncelikle serumlu beyin zan iltihabı ile ayırıcı tanı yapılmasını gerektirir. Dikkatle yapılan ayırıcı tanı, beyin zan iltihabı ve beyin tümörü dışında, beyin-omurilik sıvısının aşırı salgılandığı ya da geri emiliminin engellendiği bütün KÎBAS (kafaiçi basınç artışı sendromu) tablolarının değerlendirilmesini sağlar. Başta artkafa çukurunun papillomları (epitelde gelişen iyi huylu tümör) olmak üzere bazı tümörlerde kafaiçi basınç artması belirtilerinin aralıklı olarak görüldüğü de unutulmamalıdır. Kist oluşumu ile seyreden serumlu beyin zan iltihabı ile ayırıcı tanı daha zordur. Bu hastalık daha çok tümörlerin pek görülmediği kafatası tabanında yerleşmesine karşın, iltihabı süreç sonucunda tepeye yakın bölgelerde kistlerin oluşmasına yol açabilir. Bu olgularda ayırıcı tanı çok güçtür, hastalığın gidişi ayırıcı tanıda iyi bir ölçüt olabi-İir. Tümör olguları her zaman ilerleyici ve kesintisiz bir gidiş gösterirken, kistlerde duraklama ve iyileşme dönemleri görülebilir. Ama bu, çok belirgin bir Ölçüt değildir, çünkü kistler de birçok olguda kesintisiz bir gelişme gösterebilir. Meninjiyomlar (beyin-omurilik zarı tümörü) ile sertzardaki (dura mater) kan pıhtısı kitleleri arasında ayırıcı tanı yapılması bazen güç olabilir; bu pıhtı kitleleri bazen iki yanlıdır (beyin zarı İle beyin arasında; beyin zarı ile kafatası arasında) ve yaralanmalar sonucunda oluştuğunda bile çok yavaş gelişebilirler. Klinik veriler tanıyı aydınlatmaya yeterli olmadığında bilgisayarlı tomografi ya da magnetik rezonans tüm kuşkulan giderebilir.
Tümör ile tromboz, kanama ya da emboli gibi damarsal olaylar arasında ayırıcı tanı oldukça kolaydır. Damar olaylannda belirtiler çok hızlı ortaya çıkarken, tümör belirtileri her zaman daha yavaş gelişir ve ilerleyici özelliktedir. Ama hastalığın ilk belirtilerinin tumor kütlesinin ortasındaki ani bir kanamayla ortaya çıktığı ya da tablonun aniden ağırlaştığı olgular da bilinir. Tümörlerin ilerleyici gidişi ile damar olaylarının duraklayıcı ya da gerileyici gidişi, iki sürecin kolayca ayırt edilmesini sağlar.İrinleşme görülmeyen bazı akut beyin iltihabı olgulan, kafaiçi basınç artmasına benzer belirtiler gösterdiğinden (bazen ağtabaka kanamalarıyla birlikte görülen papilla stazı baş ağrısı) bu olgulara “yalancı tümör tablosu oluşturan beyin iltihaplan” da denir. Bunlar gerçek beyin tümörleri ile ayırıcı tamları güç olan olgulardır.
Ayırıcı tanıda aşağıdaki genel ölçütler kullanılır: Yalancı tümör tablosu yapan beyin iltihaplan-mn başlangıçlan akut ya da subakuttur; baş ağrısı hiçbir zaman kusma ile birlikte görülmez ve genellikle papilla stazı ve ağtabaka kanamaları ile birlikte olduğu halde çok şiddetli değildir; yerleşimi ile ilgili belirtiler çok hafiftir ya da hiç yoktur; belden alınan beyin-omurilik sıvısının basıncı yüksek değildir; pnömoensefalografide beyin kann-cıklannda genişleme ya da biçim bozuklukları görülmez. Tümörlerin yerleşimleri, bulundukları beyin alanına özgü belirtiler değerlendirilerek saptanır.
Kafaiçi basınç yükselmesi belirtilerinin erken görülmesi ve şiddetli olması tanıya katkıda bulunabilir. Genellikle erken ve şiddetli bir basınç artması sendromu, sık görülen kusmalarla ve papilla stazı ile birlikte olduğunda arka kafatası çukuru tümörünü düşündürmelidir. Oysa papilla stazıyla birlikte olmayan bir basınç artması sendromu, belirgin zihinsel uyuşuklukla birlikte görüldüğünde Ön kafatası çukuru tümörü akla gelir. Yapısal özellikleri en zor tanınan konulardan biri beyin tümörleridir. Beyin apseleri, kistler, tüberkülomlar, gomlar hemen hemen tümörlerle aynı belirtileri verir. Ayırıcı tamda dolaylı Ölçütlerden yararlanılır. Başka bölgelerde önceden irinli odaklar bulunması (örneğin, irinli kulak iltihabı olgularında apse genellikle şakak lobunda ya da beyinciktedir) ve genel enfeksiyon belirtileri (hafif ateş, akyuvar sayısının ve kan sedimantasyon hızının artması) beyin apsesini düşündürür. Başka organlarda aynı yapıda kistlerin bulunması; ekinokoklarda casoni deriiçi tepkime testinin pozitif sonuç vermesi; beyin sistiserkozunda ise kanda ve beyin-omurilik sıvısında eozinofillerin (bir akyuvar türü) artması gibi belirtiler asalaklann neden olduğu beyin apselerini gösterir. Gom ve tüberkülomlar klinik olarak tümörlerden ayırt edilebilir: Hastanın Öyküsünde başka organlarda da tüberküllerin bulunması, frengi testlerinin (Wassermann, VDRL) pozitif olması, ayırıcı tanıya yardımcı olur.
HASTALIĞIN GİDİŞİ VE KOMPLİKASYONLAR
Beyin tümörlerinin kafatası dışına yayıldıkları olgular çok azdır. Klinik gidişleri bazı biyolojik özellikleriyle ilişkilidir. Bu özellikler şöyle sıralanabilir: Tümörün, baskı yapmasına uygun olmayan, basıncı değişmeyen bir boşlukta yer alan bir organın çevresinde oluşup yayılması; duyarlı yapılara baskı yapma olasılığı; etkili tedavi yöntemlerinin uygulanmasındaki güçlük. Birleşik tedavi yöntemleriyle elde edilen bazı başarılara karşın, kötü huylu beyin tümörlerinin gidişi ölümcüldür (hastaların yüzde 10′dan azı 5 yıl yaşar). Gidişin bu kadar kötü olması tümörün kafaiçi oluşumlar düzeyindeki etkilerinden kaynaklanır; bu etkiler bazen yeterince denetlenemez ve sürekli kafaiçi basınç artması komaya ve Ölüme neden olur. Cerrahi girişimlerin, ışın ve ilaç tedavilerinin sonucunda da aynı Ölçüde önemli komplikasyonlar görülebilir.
TEDAVİ
• Genel ilkeler – Bugüne değin uygulanan tüm tedavi girişimleri sonuçsuz kalmıştır; bu nedenle beyin tümörleri ve özellikle kötü huylu gliyomlar (sinir sistemi destek doku hücrelerinde gelişen tümör) ölümcül kabul edilirler. Tümörün yeri genellikle cerrahi girişimin eksik kalmasına neden olur (bu da bir başarısızlık nedeni kabul edilir). Sinir dokusunun yenilenme yeteneği olmadığından, sağlıklı bölgelerin alınması, o bölgenin işlevsel önemiyle orantılı bozukluklara yol açar; ağır ve kalıcı sinir sistemi yeti yitimi ortaya çıkar. Tümör kütlesinin bulunduğu yerde birbirinden farklı üç bölge saptanır. En dışta odağın etrafındaki Ödem bölgesi bulunur; burada sağlıklı beyin dokusuna yayılmış durumda ve hızla gelişen küçük tümör odakları vardır. Birinci ve üçüncü bölgeler arasındaki ikinci bölge aktif olarak gelişen bir dizi hücreden oluşur. Tümörün ortasında yer atan üçüncü bölge, doku ölümü ve hücre yıkımı bölgesidir. Tümörün çevresindeki sağlıklı dokuyu alma olanakları oldukça sınırlı olan cerrah, Ölmüş ve üremeyen bölgeyi bütünüyle alabilir, ama üreme durumundaki bölgenin büyük ölçüde bırakılması zorunludur (tümörün yinelenmesine yol açan bu durum cerrahi girişimin başarısızlığının biyolojik nedeni olarak kabul edilir).
• Cerrahi tedavi – Tümörün radikal bir şekilde çıkarılması güçtür, ama bir bölümünün alınması da hastayı önemli ölçüde rahatlatır. Cerrahi girişim yöntemi kafatası duvarında bir delik açmak kadar basit ya da kranyotomi (kafatasının cerrahi girişimle açılması) gibi karmaşık bir yöntem olabilir. Basit yöntemle yalnız tümörün ya da beyin kabuğunun küçük bir bölümünün biyopsi amacıyla görülmesi sağlanır. Kranyotomi yöntemi ise araştırma ve tedavi amaçlarına yönelik geniş olanaklar sağlar. Kemiğin kenarı kaldırılarak uygulanan krany,otomi girişiminde daha geniş bir beyin alanı tedavi edilebildiğinden hasta daha uzun bir süre yaşayabilir. Bütünüyle çıkarılması olanaksız kötü huylu beyin tümörlerinin tedavisinde temel hedeflerden biri temiz bir alan yaratmaktır.
• Işın tedavisi (radyoterapi) – Geleneksel bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmekle birlikte, ne ölçüde etkili olduğu tam olarak belirgin değildir. Sağlıklı beyin dokusuna kalıcı zarar vermeden, yüksek dozda ışın verilmesi günümüzde de oldukça güç bir teknik sorunudur. Bugünkü bilgilerimize göre, sinir dokusunun ışınıma dayanma gücü, toplam dozu parçalar halinde artırarak uygulama yöntemine elverişsizdir. Bu koşullarda uygulanabilecek olası seçeneklerden biri hiperbarik oksijen tedavisi ile ışınlama, öteki ise ışına duyarsızlaştırıcı maddelerin de ışınımla birlikte verilmesidir.
• İlaç tedavisi (kemoterapi) – İlaç tedavisine iyi yanıt vermeyen öteki katı kütleli tümörlerde olduğu gibi, beyin tümörlerinin gidişi de verilen ilaçlardan fazla etkilenmemiştir. Cerrahi girişim ve ışın tedavileri sonrasında yalnızca bir önlem olarak uygulandığı halde, ilaç tedavisi ışın tedavisine oranla beklenen yaşam süresini ve yineleme süresini çok az uzatmıştır. Beyin tümörlerinin tümör gelişimini önleyici ilaçlardan fazla etkilenmemesi tümörün biyolojik özelliklerine bağlıdır: Damarları az, dokuları ölü ve az oksijen alan tümörün orta bölgesinde ilaçlar etkili tedavi dozuna ulaşamaz; doku ölümü görülen alanda bir artık hücre kütlesinin yer değiştirmesi, tümörün ilaç tedavisi boyunca üremeyi sürdürmesine neden olur. “Metabolik olarak ayrıcalıklı” ve çoğalma yeteneği olan tümör hücreleri yeni oluşan damarsız bölgelere doğru yer değiştirdiğinden, beyin dokusuna geçmesi engellenen ilaçlar burada yeterli yoğunluğa ulaşamaz.
• Birleşik tedavi – Birleşik tedavi deneyimleri, katı kütleli tümörlerin tedavisinde cerrahi ve ışın tedavilerinin birlikte uygulanmasının en etkili yöntem olduğunu göstermiştir. Beyin tümörleri ve özellikle kötü huylu gliyom olgularında, ışın tedavisiyle birlikte ya da tek ba-şır^ cerrahi tedavinin uygulanmasıyla, ancak bazı belirtileri gidermeye yönelik sonuçlar elde edilebilmiştir. Üç tedavi yönteminin birlikte uygulanması (cerrahi girişim, ışın ve ilaç tedavisi) beyin tümörü olgularında beklenen yaşam süresini biraz daha uzatmakta, hastanın bu süreyi görece rahat geçirmesini sağlamaktadır.
• Komplikasyonlar
1- Cerrahi. Cerrahi girişimin ölümle sonuçlanması tümörün türüne, genişliğine ve yerine göre değişir. Öteki komplikasyonlar ise şunlardır: Girişimden birkaç saat sonra ortaya çıkan ameliyat sonrası pıhtı kütlesi oluşumu ile kanamalar; ödem ve enfeksiyon gelişimi; tümörün yerine ve kesilip çıkarılan dokunun genişliğine bağlı olarak, tümörün Çevresindeki sağlıklı dokuların bozulması nedeniyle, kalıcı ya da geçici sinir sistemi yetersizlik belirtileri.
2- Işın tedavisi (radyoterapi). Özenle yapılan ışın tedavisinin yararlan sağlıklı dokulara verilen zarardan çok olsa da, iyonize ışınların sinir dokusu üzerindeki sinir sistemini zedeleyici etkileri unutulmamalıdır. Erken ortaya çıkan ve genellikle geçici değişiklikler olabilir. Öte yandan, bazı değişiklikler geç görülür ve kalıcıdır. Erken değişiklikler kendiliğinden düzelebilir ve kortizon grubu ilaç tedavisinden yarar görebilirler. Ama geç değişikliklerin gidişi kötüdür ve tedavileri olanaksızdır. Işın tedavisi sırasında kortizon grubu ilaç verilmesi önerilir.
• Destek tedavisi – Beyin tümörlerinin birleşik tedavilerinde uygulanır. Destek tedavisi, tümör odakları çevresindeki ödemi ve tümörün kütle etkisi sonucunda gelişen kafaiçi basınç artışım denetlemeye yöneliktir. Tıkayıcı temelde gelişen iç hidrosefali ve çırpınma nöbetleri de aynı etkiye bağlanabilir. Önerilen tedaviler tıbbi ve/ya da cerrahidir. Tıbbi tedavide kortikosteroit grubu ilaçlar, sıvı yitirtici ozmotik ajanlar ve idrar sök-türücüler kullanılır.
• Rehabilitasyon tedavisi – Beyin tümörü olgularının genel tedavisinde oldukça önemli bir yeri vardır. Birleşik tedavilerle beklenen yaşam süresi uzatılabilir; ama hastanın yaşamını olabildiğince rahatlatmak da gerekir. Tümörün neden olduğu ve cerrahi girişim sonucu oluşan lezyonlara bağlı eksiklikler çok şiddetli ve yaşamı tehdit edici olabilir. Uygun rehabilitasyon tedavileri ile, birçok eksiklik kısmen ya da bütünüyle iyileştirilebilir. Sonuçta zihinsel ya da hareketlerle ilgili yeneteklerde yeterli bir iyileşme elde edilebilir.
BEKLENEN GÎDİŞİ (PROGNOZ) Beyin tümörlerinin gidişi çoğunlukla kötü olduğu ve ölümle sonlandığı halde beklenen yaşam süreci her zaman belirgin değildir. Kötü huylu gliyomlarda, cerrahi ve ışın tedavisindeki gelişmelere, yeni kemoterapik ilaçların kullanımına ve birleşik tedavilere karşın, sürecin sonu kötüdür; bu olgular en geç iki yıl içinde ölümle sonlanır. Tek başına cerrahi tedavi 3-6 aylık bir yaşam süresi sağlar, ışın tedavisinin eklenmesi süreyi 3-4 ay daha uzatır; bu iki tedaviye ilaç tedavisinin eklenmesiyle gerçekleşen üçlü tedavi ortalama yaşam süresini 12 ay ya da daha çok uzatabilir. Kötü huylu gliyom olgularında birinci yılın sonunda hastaların yalnızca yüzde 20’si; 24′üncü ayın sonunda ise yalnızca yüzde 10′u yaşar. Gelecekte yeni yöntemlerin bulunması ve/ya da var olanların geliştirilmesiyle daha iyi sonuçlar elde edilmesi umulmaktadır. Medulloblastom gibi başka tümörlerde, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi, hastanın zaman içinde uzun süre denetlenmesi gerekir. Çünkü tümörün yeniden alevlenmesi ve yayılım odakları uzun dönemde, örneğin ilk uygulanan tedaviden 7-10 yıl sonra, ortaya çıkabilir. Me-dulloblastom olgularında, tedavi girişimlerine karşın, hasta 2 yaşından küçükse, tümör beyin sapını tutmuşsa ve tümörün alınması kısmiyse hastalığın beklenen gidişi kötüdür. Günümüzde kullanılan birleşik tedavi yöntemleri olguların yaklaşık yüzde 60′ında 5 yıllık bir yaşam süresi sağlar. Tedavinin etkisini klinik düzeyde değerlendirmek zordur. Birçok sinirsel yetenek yitimi kalıcıdır, tümör iyileşse bile bunlar geçmez. Hastanın kötüleşmesi tümörün yeniden gelişmeye başlamasına değil, ışın tedavisi sonrası ortaya çıkan ödem ya da hidrosefaliye (beyin karıncıklarında aşırı beyin-omurilik sıvısı birikmesi) bağlıdır.
Tedavinin etkisini değerlendirmede en iyi ölçüt, beklenen yaşam süresidir. Son on yılda anestezi ve cerrahi tekniklerindeki iyileşmeye, bazı ışın tedavisi araçlarının kusursuzlaşmasına ve tümör gelişmesini Önleyici yeni ve etkili ilaçların bulunmasına karşın, kötü huylu beyin tümörlerinde beklenen yaşam süresi, ne yazık ki, uzatılamamıştır.
OMURİLİK TÜMÖRLERİ Beyin gibi omurilik de genişleme olanağından yoksun ve hacim değişikliklerini karşılayamayan bir boşlukta bulunur; bu nedenle küçük bir kitle bile ağır sinir sistemi bozukluklarına neden olabilir. Birincil ve/ya da yayılım sonucu gelişen omurilik tümörleri geleneksel olarak acil beyin cerrahisi olgularıdır; girişim zamanında gerçeklcştirilmezse, tümör geriye dönüşü olmayan bir felce neden olur. Omuriliğin en sık tümör görülen bölümü göğüs (toraks) omurlarıdır; çünkü bu bölgede hem omur sayısı çoktur, hem de meninjiyomlar (beyin-omurilik zan tümörü) bu omurlarda daha sık görülür. Ayrıca bu bölge medias-tine (akciğerler arasındaki bölge) yakındır. Mediastinde ise genellikle lenfom, meme ve akciğer kanserlerinin yayılımlarına bağlı olarak büyüyen lenf bezleri bulunur ve bunlar omurilik kanalına doğru büyüyerek omuriliğe baskı yaparlar. • Başlangıç belirtileri Klinik tablo tümörün omuriliğe yaptığı baskının aşamalı olarak gelişmesini yansıtır. Olguların yüzde 80-90′ında, başlangıç evresinde tümörün yerleştiği bölge ağrılıdır.
Ağrı sinir kökleri üzerindeki baskıdan kaynaklanır ve genellikle iki yanlı bir y ayılımı vardır. Omuriliğe baskı ile klinik belirtilerin ortaya çıkması arasındaki süre, tümörün yerine ve büyüme hızına bağlı olarak değişebilir (birkaç günden 18 aya kadar). Başlangıçtaki ağrılı evreyi, bir dizi sinir sistemi bozuklukları izler; bunlar da baskının ilerlemesini yansıtan belirtilerdir. Bu belirtiler hareket eksikliklerinden felce kadar değişebilir. Baskı nedeni giderilmezse süreç son aşamaya geçer ve tam duyu yitimi (anestezi), deride beslenme bozuklukları, sık görülen yatak ülserleri (dekubitüs ülserleri) gibi belirtiler gözlenir.
• Tanıya yönelik incelemeler – Öncelikle, hastaya hiçbir zarar vermemesi (noninvaziv) ve tanıda yanılma payının az olması nedeniyle bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) yöntemlerine başvurulur. Bunlardan başka omurilik boşluğunun kontrast madde verilerek görüntülenmesi yöntemi olan miyelografi uygulanır. Omuriliğin damarsal hastalıklarında ise anjiyografi yararlı sonuçlar verir. Omuriliğe baskı yapan olguların en doğru tanısı, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans ve miyelografik incelemelerin ortak sonucuyla elde edilir. Beyin omurilik sıvısının incelenmesi lomber ponksiyon (bel omurları arasından iğne ile sıvı alınması) ile sağlanır. Bu yöntemle alınan sıvıda protein yoğunluğunun arttığı görülür. Bu incelemede, bazı Özel yöntemler kullanılarak, birincil tümörlerde seyrek, yayılım ile oluşan tümörlerde ise daha sık olarak tümör hücreleri ortaya Çıkarılabilir.
• Ayırıcı tanı – Birincil ya da yayılım sonucu gelişen beyin tümörlerinin ayırımında hastaların öyküleri dikkate alınmalıdır. Yayılım sonucu gelişen tümörler en çok 50-60 yaşlarında görülür.
Omurilikte bir tümör yayılması kuşkusu belirince, birincil tümörün yeri hakkında bilgi edinilmesi Önem taşır. Meninjiyomlar (beyin-omurilik zan tümörü) kadınlarda daha sıktır, göğüs (toraks) bölgesinde yerleşir, yavaş gelişir ve genellikle ağn yapmazlar.^rnurilik kanalı boyunca çevreye yayılan nöri-nomlarm yavaş bir gidişi vardır ve tek yanlı ağn yaparlar. Gliyomlar daha çok gençlik çağı tümörleridir; öncekilerden farklı olarak omuriliğin içine yerleşir ve oldukça yavaş gelişirler.• Tümörün gidişi ve komplikâsyon-ları – Omurilik dışındaki omurga tümörlerinin gelişimi, tümörün tipi, kütlesi ve büyüme hızına bağlıdır. Değişik baskı dereceleri daha önce anlatılan değişik klinik belirtileri açıklar. Omuriliğin içine yerleşen tümörlerin gelişimi daha hızlıdır; hastaların çoğunluğunda iki ay içinde iki yanlı felçler görülür. Büzgen kasların işlevinin bozulmasına, sertzar dışı tümör biçimlerinde daha erken olmak üzere, olguların yüzde 60′ında rastlanır. Lezyonun yerleşim yerinin altında tam bir felcin ortaya çıkması, onkoloji acil polikliniklerinde sık görülen bir komplikasyondur. Kütle cerrahi girişimle alınabilir ya da ışın tedavisi uygulanabilir.
• Tedavi
Tümörün tipine ve yerleştiği yere bağlıdır. -Cerrahi. Cerrahi girişimle tümör alınır. İyi huylu, omurilik dışı, sertzar içi tümörler cerrahi yöntemle tedavi edilir. Omurilik içi tümörlerin tedavisinde cerrahi girişimin başansız sonuçlar doğurma (yüzde 14) ve ölüme yol açma (yüzde 9) tehlikesi yüksektir; sonuçlar genellikle hayal kırıklığına yol açar. Mik-rocerrahi yönteminin gelişmesiyle (özd ameliyat mikroskopunun kullanılması, daha başarılı sonuçlar alınmaktadır. -Işın tedavisi (Radyoterapi). Işın tedavisi gerek ağnnın azaltılmasını, gerekse birincil ya da yayılım odağı olan tümörün denetlenmesini sağlar. İlaç tedavisi ile birlikte ya da tek başına ilk önce başvurulan tedavi olabilir ya da cerrahi girişimden sonra uygulanabilir. -İlaç tedavisi (Kemoterapi). Işın tedavisi ve cerrahiden sonra ya da ilk seçenek olarak ışın tedavisi ile birlikte uygulanabilir. İlaçların seçimi tümörün tipine ya da başka yerlere yayılımına bağlıdır.
• Beklenen gidişi – Omurilik tümörî hastalannın beklenen yaşam süresi, ka-faiçi tümörü olgulanndakiyle aynıdır. Hastalığın nasıl sonlanacağını yalnız tümörün kötü huyluluk düzeyi değil, aym zamanda yerleşimi ve derinliği belirler..
Soru
Beyin zarlarının ayrı birer adı var mıdır?
Cevap
Doğrudan beyin ve omurilik yüzeyine değen ve bu dokulara sıkıca yapışan en içteki zara incezar (pia mater), arada bulunana örümceksizar (araknoit) ve kafatası ile omurlara değen en dıştakine sertzar (dura mater) adı verilir.
I think this is one of the most significant information for me. And i’m glad reading your article. But should remark on some general things, The web site style is wonderful, the articles is really excellent D. Good job, cheers kdcagbcdebdekedk
Türkçe Çevirisi :
Bunun benim için en önemli bilgilerden biri olduğunu düşünüyorum. Ve makaleni okuduğuma sevindim. Ama bazı genel şeylerde dikkat etmeliyiz, Web sitesi stili harika, makaleler gerçekten mükemmel D. İyi iş, şerefe kdcagbcdebdekedk